Patofisiologi dan Penatalaksanaan Angina Pektoris

Patofisiologi angina pektoris

Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (arteriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab arteriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggung jawab atas perkembangan arteriosklerosis.

Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan akan mengalirkan banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan kemudian akan terjadi iskemia (kekurangan suplai darah) miokardium.

Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi NO (nitrat oksid) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyebabkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belummencapai 75%. Bila penyempitan lebih dari 75% serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Oleh karena itu, sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan eneginya. Proses pembentukan energi ini sangat tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menyebabkan nyeri yang berkaitan dengan angina pektoris. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali ke proses fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pektoris mereda. Dengan demikian, angina pektoris adalah suatu keadaan yang berlangsung singkat.¹

                                                                                   

Patofisiologi lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya angina pektoris tidak stabil :³

1.      Ruptur Plak

Ruptur plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting penyebab angina pektoris tidak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag. Biasanya ruptur terjadi pada tepi plak yang berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari timbunan lemak. Terjadinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat 100% dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angin tak stabil.

2.      Trombosis dan Agregasi Trombosit

Agregasi platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu dasar terjadinya angina tak stabil. Terjadinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena interaksi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen. Inti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plakberhubungan dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin.

Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet dan platelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukkan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai trombosis yang intermiten, pada angina tak stabil.

3.      Vasospasme

Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil. Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan pada perubahan dalam tonus pembuluh darah dan menyebabkan spasme. Spasme yang terlokalisir seperti pada angina prinzmetal juga dapat menyebabkan angina tak stabil, dan mempunyai peran dalam pembentukan trombus.

4.      Erosi pada plak tanpa ruptur

Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya poliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemia.

5.      Kadang bisa karena : emboli, kelainan kongenital, penyakit inflamasisistemik

2.6  Gambaran Umum Obat Angina Pektoris

2.6.1        Definisi umum

Angina hpectoris adalah keadaan  ischemia jantung pada angina pectoris dapat diobati dengan vasodilator koroner yang merupakan obat pilihan pertama dan zat-zat yang mengurangi kebutuhan jantung akan oksigen (β-blockers dan antagonis-kalsium)

2.6.2        Penggolongan Obat

1.Golongan Beta-blocker

β-bloker dibagi menjadi 2 jenis yaitu non selektif β-bloker dan cardioselektif β-bloker. Berikut adalah contoh obat non selektif β-bloker dan cardioselektif β-bloker:

a.Non selektif β-bloker

-Propanolol

Nama Generik: Propanolol tablet 10mg, 40mg.

Nama Dagang: Farmadral ^® (Fahrenheit) tablet 10mg, Inderal^® (Astra Zaneca) tablet 10mg, 40mg.

Dosis dan aturan pakai: Angina dosis awal 40mg 2-3 kali sehari, dosis pemeliharaan 120-240mg sehari. Bentuk sediaan obat : Tablet.

-Asebutolol

Nama Generik: —-

Nama Dagang: Sectral^® (Aventis) tablet 400mg, Sectrazide^® (Aventis).

Dosis dan aturan pakai: Angina dosis awal 400mg 1 kali sehari atau 200mg 2 kali sehari, 300mg 3 kali sehari pada angina berat sampai 1,2g sehari.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

b.Cardioselektif β-bloker

Metoprolol

Nama Generik: ——

Nama Dagang: Seloken ^® (Sastra Zaneca) 50mg, 100mg, Lopresor ^® (Sandos) 100mg.

Dosis dan aturan pakai: Angina 50-100mg 2-3 kali sehari.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

-Atenolol

Nama Generik: —-

Nama Dagang: Betablok ^® (Kalbe Farma) 50mg, 100mg, Farnomin ^® (Fahrenheit) 50mg, Hiblok ^® (Nufarindo) 50mg, Internolol ^® (Interbat) 50mg, 100mg, Tenormin ^® (Sastra Zaneca) 50mg, 100mg, Tensinorm ^® (Medicon Prima) 50mg, 100mg, Zumablok ^® (Sando) 50mg, 100mg.

Dosis dan aturan pakai: Angina 100mg sehari dalam 1 atau 2 dosis.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

2.Golongan Nitrat

a. Nitroglycerin

Dosis:

Pemberian dosis: 5-10 mcg/menit IV melalui infus setelah dilusi.  Ditambah 5 mcg/menit IV setiap 3-5 menit sampai beberapa respon terlihat.   Jika tidak ada respon dengan 20 mcg/menit: Boleh tingkatkan dosis sebesar 10 mcg/menit dan sesudahnya jika diperlukan, tambahan sebesar 20 mcg/menit bisa diberikan. dosis umum: 10-200 mcg/menit

Bentuk sediaan : spray, tablet, kapsul, patch, tablet sublingual

Cara pemakaian :

1. Patch . Lepaskan patch dari kantung nya, dan lepaskan plastik pelindung seperti yang diarahkan. Biasanya, pasien akan memakai patch pada lengan atas atau dada. Namun, pasien bisa memakainya di mana saja pada tubuh di bawah leher dan di atas lutut atau siku. Tempelkan patch ke daerah yang kering, dan tidak berbulu . Hindari daerah dengan luka atau iritasi. Jangan menerapkan patch segera setelah mandi atau saat mandi. Tunggu sampai kulit Anda benar-benar kering.

Pasien biasanya akan menggunakan 1 Patch sehari dan memakainya selama 12 sampai 14 jam atau seperti yang diarahkan oleh dokter. Dosis didasarkan pada kondisi medis pasien dan respon terhadap pengobatan.

2. Spray

Lepaskan penutup plastik. JANGAN Dikocok. Pegang wadah tegak dengan telunjuk di atas tombol berlekuk.  Buka mulut dan bawalah spray sedekat mungkin.   Tekan tombol dengan telunjuk untuk melepaskan semprotan ke atas atau di bawah lidah. Jangan menghirup spray.     Jangan langsung menelan obat segera setelah pemberian obat. Obat tidak boleh dimuntahkan atau mulut dibilas selama 5 sampai 10 menit setelah pemberian.

3. Tablet dan kapsul

diminum dengan air putih sesuai dosis dan waktu yang ditentukan dokter. tablet tidak diperbolehkan dikunyah, dihancurkan atau dihisap. tablet ditelan dengan bantuan air putih sebanyak kurang lebih setengah gelas.  kapsul juga tidak diperbolehkan dibuka cangkangnya. kapsul ditelan langsung dengan bantuan air putih.

4. Tablet sublingual

tablet  Nitrogliserin sublingual tidak boleh dikunyah, hancur, atau tertelan. Obat ini bekerja jauh lebih cepat ketika diserap melalui mukosa mulut. Tempatkan tablet di bawah lidah atau di antara pipi dan gusi, dan biarkan larut. Jangan makan, minum, merokok, atau menggunakan tembakau kunyah pada saat menggunakan obat.

b.Isosorbid mononitrat

Dosis dan aturan pakai: dosis awal 20 mg, 2-3 kali sehari atau 40 mg, 2 kali sehari (10 mg, 2 kali sehari pada pasien yang belum pernah menerima nitrat sebelumnya), bila perlu sampai 120 mg sehari dalam dosis terbagi.

Bentuk sediaan : Tablet dan Tablet lepas lambat

Cara pemakaian : Ambil obat ini, masukkan melalui mulut seperti yang diarahkan oleh dokter, biasanya sekali sehari ketika Pasien bangun tidur. Menelan obat ini dengan setengah gelas air putih. Jangan menghancurkan atau mengunyah obat ini. apabila Melakukannya akan meningkatkan risiko efek samping.

3. Golongan antagonis kalsium

a. Golongan Dihidropiridin :

Nipedipin ( adalat 5, 10 mg, farmalat )
Amlodipin ( Norsvak , Tensivask )
Felodipin ( Plendil , Nirmandil )
Nikardipin ( Perdipine )

2. Golongan Difenilalkilamin ( Verapamil )
Nama dagang Isoptin

3. Golongan Benzotiazepin ( Diltiazem )
Nama dagang : Herbeser 30,
Herbeser CD 100 dan 200

2.7 Komposisi Obat Angina Pektoris

Jenis-jenis obat angina pektoris

1.      Nama dagang  : Vastarel

-          Bahan                    : trimetazidine dihidroklorida, setiap tablet mengandung 20mg hTrimetazidine.

-          Indikasi     : pengobatan simtomatik dari vertigo, tinnitus, gangguan iskemik chorioretinal dan Penyakit Meniere.

-          Kontraindikasi      :  Jangan gunakan obat Vastarel jika memiliki masalah masalah jantung, penyakit ginjal dan penyakit hati , alergi terhadap Vastarel atau dihidroklorida trimetazidine, Vastarel tidak direkomendasikan untuk penggunaan pada wanita hamil atau ibu menyusui

-          Efek samping        : Mual, Gangguan, demam usus gastro, muntah anemia, dan ruam.

-          Dosis                     : 1 tablet di pagi hari dan 1 tablet pada malam hari.

-          Penyimpanan         : pada suhu kamar di 15 sampai 30^oC, simpan obat ini di tempat kering, jauh dari cahaya, panas dan kelembaban.

-          Peringatan : Jauhkan obat ini dari anak-anak dan hewan peliharaan.

2.      Amilodipine

-          Nama Generik       : Amlodipine tablet 5mg, 10mg.

-          Nama Dagang       : Tensivask^® (Dexa Medica) tablet 5mg; 10mg, Norvask^® (Pfizer) tablet 5mg, 10mg.

-          Indikasi     : Hipertensi, Angina.

-          Kontraindikasi      : Hipersensitivitas terhadap dyhidropiridine.

-          Efek samping        : sakit kepala, udema, letih, somnolensi, mual, nyeri perut, kulit memerah, palpitasi, pening.

-          Peringatan : ganguan fungsi ginjal dan hati, kehamilan dan menyusui, anak-anak dan orang tua.

-          Dosis dan aturan pakai : 1x sehari 1 tablet 5mg atau 10mg; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg.

-          Bentuk sediaan obat  : Tablet.

3.      Diltiazem

-          Nama Generik       : Diltiazem tablet 30mg, 60mg.

-          Nama Dagang       : Carditen^® (Dankos) tablet 30mg; 60mg, Delbres^® (Harsen) tablet 30mg, 60mg, Dilmen^® (Sanbe Farma, A. Menarini) tablet 60mg, Diltan^® (Harsen) tablet 60mg, 90mg/kapsul SR, Farmabes^® (Fahrenheit) tablet 30mg, Herbesser^®/ Herbesser 60^®/ Herbesser 90 SR^®/ Herbesser 180 SR^®/ Herbesser CD 100^® / Herbesser CD200^® (Tanabe Indonesia) tablet 30mg, 60mg, Herbesser injection^® (Tanabe Indonesia), Racordil^® (Rama Farma) 30mg; 60mg/tablet.

-          Indikasi     : Hipertensi, Angina pectoris.

-          Kontraindikasi      : gagal ginjal parah, wanita hamil,hipersensitivitas, hipotensi, bradikardia, Sick Siannus Syndrome, A-V Blok

-          Dosis dan aturan pakai : Angina Pectoris 3x sehari 1 tablet 30mg, Herbesser 3x sehari 1 tablet dapat ditingkatkan menjadi 60mg (3x sehari 1 tablet) Herbesser 90 SR : 2x sehari 1 kapsul; Herbesser 180 SR : 1x sehari 1 kapsul; Herbesser CD: Hipertensi esensial ringan sampai sedang : 100-200 sekali sehari; angina pectoris,angina pectoris tipe varian : 100mg sekali sehari, Herbesser injectiondewasa bolus injeksi iv 10mg selama 1-3menit, kemudian dilanjutkan dengan drop infuse iv; takiaritmia dan angina tidak stabil: 1-5mcg/kgBB permenit; 5-15 mcg/kgBB permenit.

-          Bentuk sediaan obat         : Tablet dan Injeksi.

4.      Felodipine

-          Nama Generik       : Felodipine tablet 2,5mg, 5mg, 10mg.

-          Nama Dagang       : Nirmadil^® (Fahrenheit) tablet 5mg, Plendil^® (AstraZeneca) tablet 2,5mg, 5mg, 10mg.

-          Indikasi     : Hipertensi, Angina pectoris.

-          Kontraindikasi: Wanita menyusui, kehamilan termasuk tahap dini.

-          Dosis dan aturan pakai      : 1x sehari 1 tablet, dosis awal mulai 2,5mg selanjutnya 5-10mg.

-          Bentuk sediaan obat : Tablet.

5.      Nifedipine

-          Nama Generik: Nifedipine tablet 5mg, 10mg.

-          Nama Dagang: Adalat^® (Bayer) tablet 5mg; 10mg, Adalat Oros^® (Bayer) tablet 20mg, 30mg, 60mg, Adalat Retard^® (Bayer) tablet 20mg, Calcianta^® (Armoxindo) tablet 5mg, 10mg, Carvas^® (Meprofarm) tablet 10mg, Cordalat^® (kimia farma) tablet 10mg, Coronipin^® (Dexa Medica, Leiras) tablet 10mg, Farmalat^® (Fahrenheit) tablet 5mg, 10mg, Fedipin^® (Medikon) tablet 10mg, Infacard^® (Indofarma) tablet 10mg, Kemolat^® (Phyto Kemo Agung) tablet 10mg, Nifecard^® (Armoxindo) tablet 10mg, 20mg/tablet retard, Nifedin^® (Sanbe Farma) tablet 10mg, Niprocor^® (Yekatria farma) tablet 10mg, Vasdalat^® (Kalbe Farma) tablet 5mg; 10mg, Vasoner^® (Harsen) tablet 10mg, Xepalat^® (Metiska Farma) tablet 5mg; 10mg, Zendalat^® (Zenith) tablet 5mg; 10mg.

-          Indikasi: terapi dan propilaksi gangguan koroner, terutama angina pectoris, hipertensi, insufisiensi koroner kronik

-          Kontraindikasi: wanita hamil dan menyusui, syok kardiogenik, hipersensitivitas,

-          Efek samping: ringan dan hanya sementara, rasa panas, rasa berat kepala, mual dan pusing, udem subcutan, hipotensi dan palpitasi.

-          Peringatan: dapat meningkatkan aktivitas sediaan yang menurunkan tekanan darah dan penghambat beta reseptor.

-          Dosis dan aturan pakai: diberi dosis tunggal atau 3x sehari 5mg-10mg sebelum makan; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg.

-          Bentuk sediaan obat : Tablet.

6.      Nimodipine

-          Nama Generik: Nimodipine tablet 30mg.

-          Nama Dagang: Nimotop^® (Bayer) tablet 30mg; 10mg/50ml botol infuse.

-          Indikasi: Antagonis kalsium diindikasikan untuk terapi defisit neurologik iskemik pada pendarahan subaraknoid traumatik dan spontan.

-          Dosis dan aturan pakai: 6x sehari1-2 tablet selama 21 hari atau infuse 2,5 ml perjam selama 5-7 hari lalu dilanjutkan tablet 6x sehari sampai hari ke-21infus: 0,5mg (2,5ml larutan infuse) per jam selama 2 jam bila toleransi baik, dosis ditingkatkan menjadi 1mg (5ml larutan infuse) per jam

-          Bentuk sediaan obat : Tablet dan Infus.

7.      Verapamil

-          Nama Generik: Verapamil tablet 80mg.

-          Nama Dagang: Cardiover^® (Landson) tablet 80mg, Isoptin/ Isoptin SR^® (Tunggal IA, Knoll) tablet 80mg, 240mg/kaplet.

-          Indikasi: Angina pectoris

-          Kontraindikasi: hipotensi atau syok kardiogenik, gangguan konduksi(AV blok tingkat 2 dan 3, SA blok), sick sinus syndrome, penderita dengan atrialflutter atau fibrasi atrial dan accessory by pass tract, misalnya wolf Parkinson.

-          Efek samping: ortostastik hipotensi, musl, konstipasi, sakit kepala, gelisah.

-          Dosis dan aturan pakai: dewasa 3x sehari 1 tablet ½ jam sebelum makan

-          Bentuk sediaan obat : Tablet.

8.      Cardio aspirin

-          Indikasi:
Mengurangi bahaya trombosis koroner lebih lanjut dalam masa pemulihan dan infark jantung (profilaksis re-infark), mengurangi risiko kematian dan atau serangan MCI (infark miokard) pada penderita dengan riwayat infark atau angina pektoris yang tidak stabil, pencegahan trombosis (profilaksis re-oklusi) setelah aortocoronary bypass, mengurangi risiko serangan TIA (Transient Ischemic Attack).

-          Kontra Indikasi:

Tablet Cardio Aspirin® salut enterik 100 mg tidak boleh diberikan pada penderita tukak lambung maupun duodeni dan pada pasien dengan tendensi hemoragik yang patologis, penderita hemofilia, penderita gangguan pendarahan lainnya dan penderita yang hipersensitif dengan asetosal.

-          Komposisi: Setiap tablet salut enterik Cardio Aspirin® mengandung 100 mg asam asetilsalisilat.

-          Cara Kerja: Pencegahan agregasi platelet berdasarkan kerja biokimia asam asetilsalisilat yaitu penghambatan ireversibel dari siklooksigenase di platelet dan penghambatan reversibel dari siklooksigenase di dinding pembuluh darah.

-          Dosis: Umumnya diberikan 1 tablet 100 mg/hari. Untuk mengurangi iritasi lambung sebaiknya diminum sesudah makan, tablet ditelan dengan air.

-          Efek yang Tidak Diinginkan:  Nyeri lambung, rasa terbakar, mual, perdarahan gastrointestinal, reaksi hipersensitivitas (serangan dyspnea, reaksi kulit), jarang terjadi; dapat terjadi berkurangnya trombosit (trombositopenia), peningkatan kadar enzim hati yang reversibel pada penggunaan jangka lama dan dosis tinggi.

-          Jenis: Tablet

9.      Cardismo

-          Komposisi: Isosorbide 5-mononitrate

-          Indikasi: Profilaksis angina pektoris. Terapi tambahan pada penyakit jantung kongestif yang tidak memberi respon adekuat terhadap glikosida jantung & atau diuretik.

-          Kontra indikasi: Hipotensi berat, syok, infark miokard akut dengan tekanan diastolik ventrikel kiri yang rendah, hipersensitif terhadap nitrat dan nitrit. Anemia, trauma di kepala, pendarahan otak.

-          Perhatian: tidak untuk mengatasi serangan angina pektoris akut. Hamil, laktasi, glaukoma sudut tertutup, hipotiroid, hipotermia, malnutrisi, penyakit hati atau ginjal berat.

-          Efek samping: Penurunan tekanan darah, sakit kepala, mual, muntah, pusing, lemah, mengantuk.

-          IO: efek penurunan tekanan darah dapat dipotensiasi oleh antihipertensi, antidepresan trisiklik oral, alkohol.

-          Dosis: Dws 1 tab 2-3x/hari. Maksimal 120mg/hari.

10.  Calcianta

-          Komposisi : Nifedipine

-          Indikasi: Terapi & profilaksis insufisiensi koroner kronik, khususnya ngina pektoris, infark miokard & sebagai terapi tambahan antihipertensi.

-          Kontra Indikasi: Hamil, laktasi.

-          Dosis: 5-10 mg 3x/hari.

-          Peringatan: Hipotensi berat; pengawasan ketat pasien dialisis dengan hipertensi malignan; gagal jantung, stenosis aorta berat, diabetes.

-          Efek samping: Vasodilatasi sementara dan ringan, hipotensi, rasa hangat, mual, pusing, edema SK dan palpitasi.

-          Interaksi obat: Antihipertensi, simetidin & reseptor β-blocker, digoksin, kuinidin (monitor kadar dalam plasma).

11.  Cordizem

-          Komposisi: Diltiazem.

-          Indikasi: angina pektoris, meredakan serangan angina pada penderita variant angina.

-          Dosis: Dws 30 mg 4x/hari, dapat ditingkatkan s/d 360 mg/hari.

-          Kontra indikasi: Blok AV derajat 2-3, hipotensi, syok kardiogenik. Gangguan irama sinus. Hamil, wanita usia subur. Hipersensitif terhadap diltiazem. Infark miokard akut dan kongesti paru.

-          Peringatan: penderita bradikardia berat atau blok AV derajat 1. Penghentian terapi harus dilakukan secara bertahap. Payah jantung kongestif. Anak. Laktasi.

-          Efek samping: nyeri kepala, pusing, gangguan saluran cerna, bradikardia. Peningkatan SGOT, SGPT, & fosfatase alkalin. Hipersensitif (erupsi, eritematosis multiform), ruam, pruritus.

-          Interaksi obat: Digoksin, β-blocker, antihipertensi, karbamazepin, anestetik.

2. 8 Mekanisme Kerja Umum Angina Pektoris

Obat golongan nitrat merupakan lini (pilihan) pertama dalam pengobatan angina pektoris. Mekanisme kerja obat golongan nitrat dimulai ketika metabolisme obat pertama kali melepaskan ion nitit (NO₂^-), suatu proses yang membutuhkan tiol jaringan. Di dalam sel, NO₂^- diubah menjadi nitrat oksida (NO), yang kemudian mengaktivasi guanilat siklase, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi guanosin monofosfat siklik (cGMP) intraseluler pada sel otot polos vaskular. Bagaimana cGMP menyebabkan relaksasi, belum diketahui secara jelas, tetapi hal tersebut akhirnya menyebabkan defosforisasi miosin rantai pendek (MCL), kemungkinan dengan menurunkan konsentrasi ion Ca²⁺ bebas dalam sitosol. Hal tersebut akan menimbulkan relaksasi otot polos, termasuk arteri dan vena. Nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi pembuluh darah sistemik. Venodilatasi menyebabkan penurunan aliran darah balik ke jantung, sehingga tekanan akhir diastolik ventrikel (beban hulu) dan volume ventrikel menurun. Beban hulu yang menurun juga memperbaiki perfusi sub endokard. Vasodilatasi menyebabkan penurunan resistensi perifer sehingga tegangan dinding ventrikel sewaktu sistole (beban hilir) berkurang. Akibatnya, kerja jantung dan konsumsi oksigen menjadi berkurang. Ini merupakan mekanisme antiangina yang utama dari nitrat organik.

-          Dilihat dari farmakokinetiknya, nitrat organik mengalami denitrasi oleh enzim glutation-nitrat organik reduktase dalam hati. Golongan nitrat lebih mudah larut dalam lemak, sedangkan metabolitnya bersifat lebih larut dalam air sehingga efek vasodilatasi dari metabolitnya lebih lemah atau hilang. Eritritil tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami degradasi tiga kali lebih cepat daripada nitrogliserin (berat molekul rendah, bentuk seperti minyak). Sedangkan isosorbid dinitrat dan pentaeritritol tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami denitrasi 1/6 dan 1/10 kali dari nitrogliserin. Kadar puncak nitrogliserin terjadi dalam 4 menit setelah pemberian sublingual dengan waktu paruh 1-3 menit. Metabolitnya berefek sepuluh kali lebih lemah, tetapi waktu paruhnya lebih panjang, yaitu kira-kira 40 menit. Isosorbid dinitrat paling banyak digunakan, tetapi cepat dimetabolisme oleh hati. Penggunaan isosorbid mononitrat yang merupakan metabolit aktif utama dari dinitrat bertujuan untuk mencegah variasi absorpsi dan metabolisme lintas pertama dari dinitrat yang dapat diperkirakan.

-          Mula kerja (onset) dan lama kerja (durasi) obat tergantung dari cara pemberian dan formulasi farmasi. Pemberian nitrat organik sublingualefektif untuk mengobati serangan angina akut. Dengan cara ini absorpsi berlangsung cepat dan obat terhindar dari metabolisme lintas pertama di hati, sehingga bioavailabilitasnya sangat meningkat (isosorbid dinitrat 30% dan nitrogliserin 38%). Mula kerja obat tampak dalam 1-2 menit, tetapi efeknya dengan cepat akan menurun sehingga setelah 1 jam hilang sama sekali. Nitrat organik dapat diberikan secara oral (p.o) untuk tujuan pencegahan timbulnya serangan angina. Dalam hal ini, obat tersebut harus diberikan dalam dosis cukup besar agar kemampuan metabolisme hati untuk obat ini menjadi jenuh. Mula kerja nitrat organik oral adalah lambat, puncaknya tercapai dalam 60-90 menit dan lama kerja berkisar 3-6 jam. Nitrat organik dapat juga diberikan intravena (i.v) agar kadar obat dalam sirkulasi sistemik yang tinggi cepat tercapai. Nitrogliserin i.v bermanfaat untuk pengobatan vasospasme koroner dan angina pektoris tidak stabil dan mungkin merupakan cara terbaik untuk mengobati segera angina akut. Pemberian nitrogliserin dalam bentuk salep atau diskdimaksudkan untuk tujuan profilaksis karena obat diabsorpsi secara perlahan lewat kulit. Efek terapi tampak dalam 60 menit dan berakhir dalam 4-8 jam. Pada sediaan disk, nitrogliserin terdapat sebagai depot dengan reservoir suatu polimer pada plester. Mula kerja lambat dan puncak efek tercapai setelah 1-2 jam.

2.9 Jenis-Jenis Obat Angina Pektoris

       Ada tiga golongan obat yang digunakan untuk penderita angina pektoris, yaitu:

·         Anti Iskemia

·         Anti Agregasi Trombosit

·         Anti Trombin

2.9.1 Anti Iskemia

2.9.1.1 Nitrat Organik

            Merupakan ester alkohol polivalen dengan asam nitrat, sedangkan nitritorganik adalahester asam nitrit.

       Farmakodinamik

     Nitrat organik melalui pembentukan radikal bebas nitrogen oksida (NO) menstimulasi guanilat siklase sehingga kadar siklik-GMP dalam sel otot polos meningkat. Selanjutnya iklik-GMP menyebabkan defosforilasi miosin sehingga terjadi relaksasi otot polos.Nitrat organik menimbulkan relaksasi otot polos, termasuk arteri dan vena.

       Farmakokinetik

Nitrat organik mengalami denitrasi oleh enzim glutation-nitrat organik reduktase dalam hati.Metabolit yang terjadi bersifat lebih larut dalam air dan efek vasodilatasinya lebih lemah atau hilang.Karena kelarutan dalam lemak yang lebih baik dan metabolisme yang cepat, maka bioavabilitas dan lama kerja nitrat organik terutama ditentukan oleh biotransformasinya.

a.       Nitrogliserin (glisril trinitrat, trinitrin, nitrostat)

      Trinitrat dari gliserol ini berkhasiat relaksasi otot pembuluh, bronchia, saluran empedu, lambung usus, dan kemih.Berkhasiat vasodilatasi berdasarkan terbentuknya nitrogenoksida dari nitrat di sel-sel dinding pembuluh. NO bekerja mengendurkan sel-sel ototnya sehingga pembuluh terutama vena mendilatasi dengan langsung.

      Akibatnya, TD turun dengan pesat dan aliran darah vena kembali ke jantung berkurang. Penggunaan oksigen jantung menurun dan bebannya dikurangi.Arteri koroner juga diperlebar, tetapi tanpa efek langsung terhadap miokard.

      Efek samping: nyeri kepala, tachycardia, hipotensi ortostatis, pusing, nausea, flushing, disusul dengan muka pucat. Plester dapat menimbulkan iritasi berupa kulit merah, rasa terbakar dan gatal-gatal.

     Dosis: pada serangan akut di bawah lidah 0.4-1 mg sebagai tablet, spray, atau kapsul (harus digigit), jika perlu dapat diulang 3-5 menit. Bila efek sudah dicapai obat harus dikeluarkan dari mulut. Profilaksis: tablet retard (Nitro Mack) 2.5-5 mg diletakkan antara gusi dan bibir atas. Salep 2 % (nitro-bid) : 3 dd 7.5-30 mg pada dada, perut, atau lengan. Plaster: 1 dd 5-10mg, hany digunakan siang hari dan malam hari sebelum waktu tidur dilepas.

b.      Isosorbida-5-mononitrat (Pentacard, Ismo)

      Derivat siklis ini didinding pembuluh diubah menjadi nitrogenoksida, yang mengaktivasi enzim tertentu. Karena itu, kadar cGMP disel otot polos naik dengan akibat vasodilatasi.

      Digunakan oral dan oromukosal sebagai profilaksi untuk mengurangi frekuensi serangan jantung.

      Dosis: oral semula 3 dd 10 mg p.c, sesudah beberapa hari 2-3 dd 20 mg. tablet retard: pagi hari 50-120 mg.

c.       Isosorbida dinitrat (cedocard/retard, iso Mack retard/ spray)

     Secara sublingual mulai kerjanya dalam 3 menit dan bertahan sampai 2 jam. Secara spray masing-masing 1 mnt dan 1 jam, sedangkan oral masing-masing 20 mnt dan 4 jam (tablet retard 8-10 jam).

      Dosis: pada serangan akut atau profilaksis, sublingual tablet 5 mg bila perlu diulang sesudah beberapa menit, interval oral 3 dd 20 mg d.c. tablet/ kapsul retard maks 1-2 dd 80 mg. spray 1.25-3.75 mg (1-3 semprotan).

d.      Dipiridamol (Persantin, Cardial)

      Sebagai penghambat fosfodiesterase, berdaya inotrop positif lemah tanpa menaikkan penggunaan oksigen dan vasodilatasi, juga terhadap arteri jantung.Sebagai obat pencegah infark kedua (bersama asetosal), berdasarkan kerja antitrombotiknya.

     Efek samping: gangguan lambung-usus, nyeri kepala, pusing, dan palpitasi yang bersifat sementara.

     Dosis: pada angina oral 3 dd 50 mg 1 jam a.c., pada bedah katup jantung: 4 dd 75-100 mg a.c.

2.9.1.2 Beta-blocker

     Beta-blokers memperlambat pukulan jantung(bradycardia) sehingga mengurangi kebutuhanoksigen myocard.

     Blokade reseptor β1 menurunkan frekuensi jantung, daya kontraksi, dan volume-menit jantung. Blokade reseptor β2 dapat antara lain menimbulkan bronkokontriksi dan meniadakan efek vasodilatasi dari catecholamin terhadap pembuluh perifer.

       Farmakodinamik

       Beta-bloker efektif untuk pengobatab angina stabil kronik karena :

(1) mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan cara mengurangi frekuensi denyut jantung, kontraktilitas miokard dan tekanan darah (beban hilir) melalui penghambatan adrenoreseptor- β di jantung, sewaktu kerja fisik;

(2) meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara mengurangi tegangan dinding ventrikel selama sitole, serta memperlambat denyut jantung (waktu ditle memanjang) sehingga perfusi subendokard meningkat.

       Farmakokinetik

     Beta bloker adalah lipofilik hampir seluruhnya dimetabolisme dalam hati, bahkan sebagian besar dari dosis telah mengalami metabolisme paa lintasan pertama di hat sehingga bioavabilitas oral rendah, kadar plasma yang dicapai sangat bervariasi antar individu dan waktu paruhnya pendek.

2.9.1.3 Antagonis Kalsium

     Istilah antagonis kalsium digunakan untuk senyawa yang menghambat imfluks kalsium transmembran, artinya memperkecil masuknya ion kalsium ke dalam sel dengan apa yang disebut saluran kalsium lambat.

        Berdasarkan struktur kimianya, CCB ( calcium channel bocker ) dapat dibedakan atas 5 golongan:

1)      Dihidropiridin (DHP) : nifedipin, nikardipin, felodipin, amlodipin, dll.

2)      Difenilalkilamin : verapamil, galopamil, tiapamil, dll.

3)      Benzotiazepin : diltiazem.

4)      Piperazin : sinarizin, flunarizin, dll.

5)      Lain-lain : prenilamin, perheksilin, dll.

      Farmakodinamik

Antagonis kalsium mengurangi kebutuhan oksigen miokard melalui (1) vasodilatasi perifer (terutama arteriol) sehingga menurunkan afterload; (2) pengurangan kontraktilitas miokard; dan (3) penurunan frekuensi denyut jantung.

Antagonis kalsium efektif untuk angina akibat vasospasme koroner maupun ateroklerosiskoroner

      Farmakokinetik

 Nipedifin (N), verapamil (V) dan diltiazem (D) mudah larut dalam lemak sehingga mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun sublingual, dan dieliminasi terutama melalui metabiolisme di hati. Tetapi karena sebagia dari dosis oral dimetabolisme pada lintasan pertama di hati, maka bioavabilitas obat-obat ini tidak begitu tinggi, terutama untuk V dan D.

a.       Nifedipin (Adalat/Retard/Oros)

      Berkhasiat vasodilatasi kuat dengan hanya krja ringan terhadap jantung. Efek inotrop negatifnya ditiadakan oleh vasodilatasi, bahkan frekuensi jantung serta cardiac output justru dinaikkan sedikit akibat antara lain turunnyav”afterload” (volume darah yang dipompa keluar jantung ke arteri)

      Dosis: angina dan hipertensi pagi hari 30 mg tablet retard, berangsur-angsur dinaikkan sampai 1 dd 120 mg.

b.      Verapamil (Isoptin/SR)

      Khasiat vasodilatasinya tidak sekuat nifedipin dan derivatnya, tetapi efek inotrop negatif ringan dan memperlambat penyaluran impuls AV. Digunakan pada angina variant/stabil, hipertensi, dan aritmia tertentu (antara lain tachycardia supraventikuler, fibrilasi serambi)

     Dosis: angina variant/stabil, aritmia, dan hipertensi; oral semula 3-4 dd 80 mg, pemeliharaan 4 dd 80-120 mg; tablet SR (slow release): 1-2 dd 240 mg.

c.       Diltiazem

     Berkhasiat vasodilatasi lebih kuat dari verapamil, tetapi efek inotrop negatifnya lebih ringan. Penggunaannya sama dengan verapamil pada angina variant/stabil, hipertensi, dan aritmia tertentu.

     Dosis: angina dan hipertensi semula oral 3-4 dd 60 mg, maksimum 3 dd 120 mg. Arimia: i.v. 1 dd 0,25-0,3 mg/kg dalam 2 menit.

2.9.2 Anti Agregasi Trombosit

2.9.2.1 Aspirin

Aspirin bekerja mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat pembentukan enzim cyclic endoperoxides. Aspirin juga menghambat sintesa tromboksan A-2 (TXA-2) di dalarn trombosit, sehingga akhirnya menghambat agregasi trombosit. Aspirin menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit tersebut secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara kerja aspirin dalam pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack). Pada endotel pembuluh darah, aspirin juga menghambat pembentukan prostasiklin. Hal ini membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak.

Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan resiko terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat penyakit vaskular pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami TIA atau stroke sebelumnya.

Farmakokinetik :

·         Mula kerja : 20 menit -2 jam.

·         Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak berbanding lurus dengan besamya dosis.

·          Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20 jam tergantung besar dosis yang diberikan.

·         Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.

·         Metabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-paru.

·         Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi serta konyugasi metabolitnya.

Farmakodinamik :

Adanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ; pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma.

2.9.2.2 Tiklopidin

Tiklopidin adalah inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya. Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet.

Penderita yang diberi Tiklopidin harus dimonitor jumlah netrofil dan trombositnya setiap dua minggu selama 3 bulan pertama pengobatan. Netropeni berat dapat terjadi dalam waktu 3 minggu sampai 3 bulan sejak pengobatan dimulai. Karena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang berhenti mendapat Tiklopidin dalam waktu 90 hari sejak dimulai harus tetap dimonitor darah lengkap clan hitung jenis lekositnya. Kadang-kadang dapat terjadi trombositopeni saja atau kombinasi dengan netropeni.

Tiklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pemah mengalami stroke non kardioembolik. Walaupun Tiklopidin telah terbukti efektif pada pria yang pernah mengalami TIA, tetapi obat ini merupakan pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.

Farmakokinetik :

·         Mula kerja : diabsorbsi cepat.

·         Kadar puncak dalam plasma: 2 jam.

·         Waktu paruh : 4-5 hari.

·         Bioavailabilitas : > 80%.

·         Metabolisme : terutama di hati .

·         Ekskresi : 60% melalui urine daD 23% melalui feses

Farmakodinamik :

·         bioavailabilitas oral meningkat 20% hila diminum setelah makan ; pemberian bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal.

·         98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan lipoprotein.

2.9.2.3 Klopidogrel

Kehadiran obat generik untuk penyakit jantung akan membuat biayapengobatan relatif jadi lebih murah. Namun, biaya yang lebih murah juga harus didukung oleh manfaat terapetik yang dihasilkan obat tersebut. Penderita penyakit jantung harus minum obat selama sisa hidup mereka. Salah satu obat yang digunakan untuk penderita penyakit jantung, stroke, maupun penyempitan pembuluh darah perifer biasanya clopidogrel.

Menurut Prof. Dr. Harmani Kalim, Sp.Jp, dari RS Jantung Harapan Kita, Jakarta,clopidogrel bisa diberikan kepada mereka yang mengalami aterotrombosis. “Obat ini mengurangi terjadinya trombosis atau gumpalan darah bila lapisan aterosklerosis mengalami ruptur” ujarnya. Ruptur adalah pengelupasan kerak pembuluh darah. gumpalan darah ini bisa menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah jantung dan menimbulkan serangan jantung (Sari, 2008).

Clopidogrel bekerja dengan menghambat ikatan antara ADP dengan reseptornya, sehingga menghambat terjadinya agregasi platelet. Clopidogreldiberikan sebagai pengobatan atau terapi pada mereka yang mengalami aterotrombosis misalnya. Selain itu, clopidogrel bisa diberikan sebagai terapi pencegahan, terutama pada mereka yang memiliki resiko penyakit jantung koroner, tentunya dengan indikasi dari dokter. Dosis yang di rekomendasikan adalah 75 mg sekali sehari (Sari, 2008).

Mengingat pemberian clopidogrel dalam jangka waktu lama, biaya yang harus dikeluarkan juga meningkat. Untungnya, sejak off patent pada Februari 2008, kini sudah ada obat clopidogrel generic (Sari, 2008).

Clopidogrel generik yang sudah ada di pasaran memiliki kandungan sama, formulasinya saja yang berbeda. Dikatakan Prof. Dra. Arini Setiawati, Ph.D, Kepala Unit Studi Klinis, Bagian Farmakologi dan Terapetik FKUI, hasil studi bioavailability dan bioekuivalen (BABE) menunjukan obat clopidogrel generik tersebut bioekuivalen dengan clopidogrel produk innovator (Sari, 2008).

Ini artinya, clopidogrel generik memiliki manfaat terapetik dan keamanan sama dengan produk referensi atau inovator. Selain manfaat terapetik yang sama, biaya relatif lebih murah. “Biayanya bisa berbeda 25-40 persen,” katanya (Sari, 2008).

Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit global yang berdampak besar pada biaya pengobatan. Kematian karena penyakit kardiovaskular, disebutkan CDC/NCHS, 53 persennya karena penyakit jantung koroner (PJK). Ini artinya, dari 100 orang yang menderita ganguan kardiovaskular, 53 orang meninggal karena PJK (Sari, 2008).

Dari segi biaya, data dari Kanada (1993) menyebutkan, biaya untuk penyakit kardiovaskular sekitar 15,2 persen dari total biaya kesehatan. Lebih tinggi bila dibandingkan dengan penyakit gangguan sistem saraf, pencernaan, dan lainnya. Di AS tahun 2006, estimasi biaya langsung dan tidak langsung PJK sekitar 142,5 miliar dolar (Sari, 2008).

Terjadi penebalan dinding pembuluh darah sedang atau aterosklerosis bisa membuat kejadian PJK. Proses ini sudah dimulai sejak masa kanak-kanak. Akan terjadi aterostrombosis bila pada orang dengan aterosklerosis kemudian terjadi trombosis atau gumpalan darah di pembuluh darah yang menyempit. Aterostrombosis, dijelaskan Prof. Harmani, merupakan kondisi tiba-tiba dan tidak diperkirakan, di mana terjadi erosi, ruptur, atau pengelupasan pada lapisan aterosklerosis yang menyebabkan gangguan aliran darah. Kondisi ini memicu terjadinya aktivitas platelet dan pembentukan trombus. Aterotrombosis menyebabkan infark miokard, stroke iskemik, dan kematian vaskular. Biasanya kejadian ini disebabkan penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, dan pembuluh darah (Sari, 2008). 

Nama generik: Clopidogrel

Nama dagang di Indonesia: Plavix^® (Sanofi Aventis)

Indikasi

·         Mengurangi kejadian atherosclerotic (myocardial infarction, stroke, kematian pembuluh darah) pada pasien dengan atherosclerosis dibuktikan oleh myocardial infarction (MI) yang belum lama berselang terjadi, stroke yang belum lama berselang terjadi, atau penyakit arterial peripheral yang sudah terbukti; sindrom coronary akut (angina tidak stabil atau MI non-Q-wave) yang terkontrol secara medis atau melalui percutaneous coronary intervention/PCI (dengan atau tanpa stent) (Lacy, 2006).

·         Kontra-indikasi

Hipersensitivitas terhadap clopidogrel atau komponen lain dari formulasinya; perdarahan patologis aktif seperti PUD atau hemoragi intrakranial; gangguan koagulasi; active peptic ulcer (tukak lambung aktif) (Koda Kimble, 2005)

·         Bentuk sediaan: Tablet salut film 75 mg

·         Dosis (tierney, 2006)

Oral, dewasa: myocardial infarction (MI) yang belum lama berselang terjadi, stroke yang belum lama berselang terjadi, atau penyakit arterial peripheral yang sudah terbukti: satu kali sehari satu tablet 75 mg

·         Aturan pakai

Satu kali sehari satu tablet 75 mg, dapat diminum dengan atau tanpa makanan.

·         Efek samping

Perdarahan gastrointestinal (saluran pencernaan), purpura, bruising, haematoma, epistaxis, haematuria, ocular haemorrhage, perdarahan intracranial, nyeri abdominal (perut), gastritis, konstipasi, rash, dan pruritus (gatal) (dipiro, 2005).

·         Resiko khusus (wanita hamil/gagal ginjal/kelainan hepar)

Pada kehamilan memiliki faktor resiko B; tidak direkomendasikan untuk wanita yang sedang menyusui; pasien yang memiliki resiko peningkatan perdarahan dari suatu trauma, pembedahan atau kondisi patologik lainnya. Pasien dengan penyakit hepatik sedang yang kemungkinan mengalami perdarahan diatheses. Penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan ginjal dan pasien usia lanjut tidak diperlukan (dipiro, 2005).

2.9.2.4 Obat Inhibitor Glikoprotein Iib/IIIa.

Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa. Ikatan fibrinogen dengan reseptor GP Iib/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir pada proses agregasi platelet. Karena inhibitor GP IIb/IIIa menduduki reseptor tadi maka ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan agregasi platelet tidak terjadi (Admin, 2011).

Reseptor glikoprotein (GP) IIb/IIIa adalah reseptor penting pada proses akhir agregasi trombosit, yang akan berikatan dengan fibrinogen plasma atau faktor Von Willebrand. Ikatan ini akan menjadi “jembatan“ antar trombosit yangberdekatan untuk saling berikatan, dan seterusnya berikatan satu sama lainsedemikian rupa sehingga akhirnya terbentuk “sumbat“ hemostatik. Trombosisdapat dihambat secara efektif dengan penghambatan reseptor ini.Penghambatan “jalur akhir“ agregasi trombosit oleh glikoprotein IIb/IIIa initerbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan APTS/NSTEMI (Iin, 2012).

Reseptor glikoprotein IIb/IIIa yang diaktivasi akan berikatan dengan fibrinogendan membentuk rantai dengan trombosit yang diaktivitasi dan dengan demikianterjadilah trombus. Jadi berbeda dengan obat anti-trombosit lain yang hanyabekerja pada sebagian dari berbagai tahapan terjadinya agregasi trombosit,inhibitor glikoprotein IIb/IIIa bekerja pada tahapan akhir adhesi, aktivitas, danagregasi trombosit. Tiga kelompok terpenting obat golongan ini adalahmurine- human chimeric antibiodies (misalnya abxicimab), peptida sintetik (misalnyaeptifibatide), dan nonpeptida sintetik (misalnya trifiban dan lamifiban) (Iin, 2012).

Abxicimab merupakan inhibiditor nonsepesifik dengan daya ikatan reseptor kuatdan seversibilitas hambatan trombosit lambat pulih walaupun terapi sudahdihentikan. Eptifibatide merupakan peptida siklik yang merupakan inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa selektif. Masa kerjanya pendek dan hambatantrombosit hilang 2-4 jam setelah terapi dihentikan. Tirofiban merupakan inhibitor nonpeptida, bekerja cepat (5 menit), selektif dan cepat reversibel (4-6 jam) (Iin, 2012).

Lamifiban merupakan inhibitor nonpeptida sintetik dengan masa kerja 4 jam.Penyelidikan PRISM, PRISM-PLUS, PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B danCAPTURE membuktikan bahwa risiko terjadinya infark jantung dan kematianturun bermakna dalam beberapa hari dan manfaat ini tetap diperoleh dalampemantauan sampai 30 hari. Walaupun demikian, harus diingat bahwa desainpenyelidikan-penyelidikan di atas tidak sama. Pada sebagian penyelidikandilakukan pula tindakan PCI (15% pada PURSUIT, 35% pada PRISM-PLUS,hampir semuanya pada CAPTURE), sedangkan pada PRISM angiografi dan PCIditunda sampai obat dihentikan setelah 48 jam.Pada PURSUIT, PARAGON-B, PRISM-PLUS pada subgrup pasien yang tidakmenjalani tindakan revaskularisasi dini, manfaat inhibitor glikoprotein IIb/IIIa sedikit atau tidak ada. Manfaat inhibitor glikoprotein IIb/IIIa lebih besar padapasien yang mengalami peningkatan kadar troponin T atau troponin I (Iin, 2012).

2.9.3 Anti Trombin

2.9.3.1 Unfractionated Heparin

Heparin adalah glikosaminoglikan yangterdiri dari pelbagai polisakarida yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berebda-beda. Antitrombin III, bila terikat dengan heparin, akan bekerja menghambat trombin dan faktor Xa. Heparin juga mengikat protein plasma yang lain, sel darah dan sel endotel, yang akan mempengaruhi bioavailabilitas. Kelemahan lain heparin adalah efek terhadap trombus yang kaya trombosit dan heparin dapat dirusak oleh platelet faktor IV.

2.9.3.2 Low Molecular Weight Heparin

Low molecular weight heparin (LMWH) dibuat dengan melakukan depolimerasi rantai polisakarida heparin. Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 dan hanya bekerja pada factor Xa, sedangkan heparin menghambat factor Xa dan trombin. Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH mempunyai ikatan terhadap protein plasma kurang, bioavailabilitas lebih besar dan tidak mudah dinetralisir oleh faktor IV, lebih besar pelepasan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dan kejadian trombositopenia lebih sedikit.

2.9.3.3 Direct Trombin Inhibitors

Direct trombin inhibitor secara teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein maupun platelet faktor IV. Activated partial thromboplastin time dapat dipakai untuk memonitor aktivitas antikoagulasi, tetapi biasanya tidak perlu. Hirudin dapat menurunkan angka kematian infark miokard, tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin juga menunjukkan efektivitas yang sama dengan efek samping perdarahan kurang dari heparin. Bilivarudin telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien angina tyak stabil yang menjalani PCI. Hirudin maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila ada efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT).

2.10Kontra indikasi dan efek samping

2.10.1 GOLONGAN ANTI ISKEMI

1.    Nitrat

Secara umum efek samping yang timbul akibat penggunaan obat golongan nitrat untuk antiangina, antara lain: dilatasi arteri akibat nitrat menyebabkan sakit kepala (30-60% dari pasien yang menerima terapi nitrat), sehingga seringkali dosisnya dibatasi. Efek samping yang lebih serius adalah hipotensi dan pingsan. Refleks takikardia seringkali terjadi. Dosis tinggi yang diberikan jangka panjang bisa menyebabkan methemoglobinemia sebagai akibat oksidasi hemoglobin. Sesekali juga dapat menyebabkan rash. Penggunaan nitrat yang berkelanjutan dapat menyebabkan terjadinya toleransi, bukan saja pada efek samping, tapi juga pada efek antiangina dari nitrat kerja lama. Ketergantungan pada nitrat terjadi pada pemberian nitrat kerja lama baik pemberian oral maupun topikal. Penghentian terapi kronik harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari timbulnya fenomena rebound berupa vasospasme yang berlebihan dengan akibat memburuknya angina sampai terjadinya infark miokard dan kematian mendadak. Udem perifer juga kadang-kadang terjadi pada pemberian nitrat kerja lama (oral maupun topikal). Nitrat yang diberikan secara oral dapat menimbulkan terjadinya dermatitis kontak.

Beberapa contoh obat antiangina dari golongan nitrat:

A.  Isosorbid mononitrat

Kontraindikasi: hipersensitif terhadap nitrat, hipotensi dan hipovolemia, kardiopati obstruktif hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, stenosis mitral, anemia berat, trauma kepala, pendarahan otak, dan glaukoma sudut sempit.

Efeksamping: sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing hipotensi postural, takikardi (dapat terjadi bradikardi paradoksial).

Risikokhusus: 

- Kehamilan : faktor risiko C

- Menyusui : ekskresi melalui air susu tidak diketahui

- Gagal ginjal : obat dapat memperparah kerusakan ginjal karena obat selain diekskresi melalui feses juga dieksresi melalui urin, akan tetapi pengubahan dosis obat tidak dibutuhkan pada pasien usia lanjut yang mengalami gangguan fungsi ginjal.

- Kelainan hepar : obat dapat memperparah kerusakan hati karena obat dimetabolisme di hati, akan tetapi pengubahan dosis obat tidak dibutuhkan pada pasien usia lanjut yang mengalami gangguan fungsi hepar.

b) Isosorbid dinitrat

ToleransiIsosorbid dinitrat :

1.    Terganggunya biotransformasi ISDN menjadi bentuk aktifnya, yakni NO

2.    Aktivasi neurohormonal, yang menyebabkan pelepasan vasokonstriktor (penyempit pembuluh darah), seperti endotelin dan angiotensin II, yang melawan kerja vasodilatasi isosorbid dinitrat.

Efek samping isosorbid dinitrat (ISDN) meliputi sakit kepala, hipotensi, serta bradikardia pada beberapa kasus.

2.    Beta Blocker

Kontra indikasi

·      Pasien yang hipersensitif terhadap Beta Blocker

·      Disfungsi sinus node

·      Bronkokontriksi kronik

·      Klaudiokasia intermiten

·      Penyakit vaskular perifer

·      Ibu hamil

·      Raynaud disease

·      Penderita asma

Kontraindikasi lainnya, bagi jantung (gagal jantung berat, bradikardia berat, dan blok AV derajat 2 dan 3), paru (asma bronchial, dan konstriksi bronkus), dan pembuluh darah perifer (gangren klaudikasio berat, nekrosis kulit). Sementara itu, penyakit paru obdtruktif kronis, disfungsi ereksi dan penyakit pembuluh darah perifer ringan bukan merupakan kontraindikasi , terutama jika dihadapkan pada penyekat beta yang selektif (bisoprolol, metoprolol).

Efek Samping:

Efek samping dari Beta-blockers terkait terutama karena efek adrenalin-blocking. Efek samping ini sering dapat digunakan mengelola Jantung oleh jenis beta blocker yang dipilih, dan harus dengan hati-hati memberi dosisnya. Efek samping meliputi:

·      Jantung : Bradikradi, gagal jantung kongestif, penurunan sirkulasi perifer, hipotensi, sakit dada, kontraksi miokardial, raynaud’s syndrom, menseterik trombosis, syncope.

·      SSP : Depresi mental, amnesia, halusinasi, dizziness, insomia, vertigo, psikosis, hypersomnolence dan fatigue.

·      Dermatologi : Alopesia, dermatitis, hiperkeratosis, pruritis, urtikaria, sindrom Stevens-Johnson , fuxil epiderma necrolysis.

·      Gastrointestinal: Diare, muntah, mual, konstipasi dan anoreksia.

·      Genitourinaria: Impoten, proteinuria, oligouria, interstitial nephritis, peyroie’s disease.

·      Hematologi: agraniulositosis trombositopenia, trombositopenia purpura.

·      Neuromuskular: rasa lemah, carpal tunnel syndrome, paresthesis, arthropathy.

·      Mata:  Konjugasi hyperemis, penurunan produki air mata,penurunan penglihatan.

·      Pernapasan: mengik, faringitis, bronkospamus,udem pulmonari, laringospasmus.

3.    Antagonis Ca

a)    Diltiazem

Kontraindikasi : wanita hamil dan menyusui, gagal jantung.

Efek samping : bradikardia, pusing, lelah, edema kaki, gangguan saluran cerna.

b)   Nifedipin

Kontraindikasi : gagal jantung berat, stenosis berat, wanita hamil dan menyusui.

Efek samping : sakit kepala, takikardia, hipotensi, edema kaki

c)    Verapamil

Kontraindikasi : gangguan ventrikel berat, syok kardiogenik, fibrilasi, blok jantung tingkat II dan III, hipersensivitas.

Efek samping : konstipasi, mual, hipotensi, sakit kepala, edema, lesu, dipsnea, bradikardia, kulit kemerahan.

2.10.2GOLONGAN ANTI AGREGASI TROMBOSIT

1.    Aspirin

Kontra indikasi:

·      Pasien yang sensitif dengan aspirin

·      Asma

·      Tukak lambung

·      Perdarahan subkutan

·      Hemofilia

·      Suatu penyakit gangguan mekanisme pembekuan darah.

·      Trombositopenia

·      Suatu penyakit kekurangan trombosit dalam darah, yang merupakan bagian dari pembekuan darah.

·      Pasien dengan terapi antikoagulan

Efek samping:

1.    Sistem pencernaan:

Mual, muntah, anoreksia, nyeri epigastrium, diare, luka erosif dan ulseratif.

2.    Sistem saraf pusat:

Penggunaan jangka panjang mungkin dapat menyebabkan pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan reversibel, tinnitus, meningitis aseptik.

3.    Sistem Hemopoietik:

Trombositopenia dan anemia, namun jarang terjadi.

4.    Sistem pembekuan darah:

Perpanjangan waktu perdarahan.

5.    Sistem urin:

Dalam penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan disfungsi ginjal, gagal ginjal akut, sindrom nefrotik, namun jarang terjadi.

6.    Reaksi alergi:

Ruam kulit, edema, bronkospasme, "aspirin triad" (kombinasi dari asma bronkial, poliposis hidung kambuhan, sinus paranasal, intoleransi asam asetilsalisilat, dan obat-obatan seri pirazolonic).

7.    Efek samping lain:

Dalam beberapa kasus dapat menyebabkan sindrom Reye dan pada penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan gejala gagal jantung kronis.

2.    Tiklopidin

Kontra indikasi:

Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni, trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif (misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati berat.

Efek samping:

·      Paling sering : diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni, purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati.

·      Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva, perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.

3.    Inhibitor glikoprotein

Kontraindikasi:

·      Umum: lemah, demam, hernia.

·      Gangguan pembekuan darah: perdarahan gastrointestinal, perdarahanintrakranial, hematoma, penurunan jumlah platelet, hematuria, hemoptisis,hemartrosis, perdarahan retropenial, perdarahan luka operasi, perdarahanokular, perdarahan paru, alergi purpura.

·      Gangguan sel darah: anemia, netropenia berat, trombositopenia.

·      Gangguan saluran cerna: mual, nyeri abdomen, dispepsia, gastritis, konstipasi, diare, ulkus peptikum, ulkus gaster dan duodenum, muntah, perdarahan gastritis.

·      Gangguan kulit dan kelenjar: eksema, ulcer pada kulit, erupsi bullous, kemerahan pada eritematous, kemerahan pada makulopapular, urtikaria, kemerahan pada pruritus.

·      Gangguan sistem saraf otonom: sinkop, palpitasi.

·      Gangguan kardiovaskuler: gagal jantung, edema umum.

·      Gangguan sistem saraf sentral dan perifer: kram tungkai, hipestesia, neuralgia, parestesia, vertigo, nyeri kepala, pusing, gangguan indra perasa.

·      Gangguan fungsi hati dan empedu: peningkatan kadar enzim hati, bilirubinemia, infeksi hepatitis, perlemakan hati.

·      Gangguan muskuloskeletal: artritis, artrosis, athralgia.

·      Gangguan nutrisi dan metabolik: gout, hiperuremia, peningkatan kadar non-protein nitrogen (NPN).

·      Gangguan psikiatri: ansietas, insomnia, bingung, halusinasi.

·      Trombotic thrombocytopenia purpura (TTP).

·      Gangguan denyut dan ritme jantung: fibrilasi atrium.

·      Gangguan sistem pernafasan: pneumonia, sinusitis, hemothorax, bronkospasme.

·      Gangguan vaskular: vaskulitis, hipotensi.

·      Gangguan sistem urin: sistitis, glomerulonefritis.

·      Gangguan penglihatan: katarak, konjungtivitis.

·      Gangguan reproduksi: menorraghia.

·      Gangguan sel darah putih dan sel retikuloendotelial: eosinofilia, granulositosis, granulositopenia, leukemia, leukopenia, penurunan neutrofil.

Efek samping:

·      Pasien yang mengalami perdarahan patologis seperti ulkus peptikum atau perdarahan intrakranial.

·      Ibu menyusui (lihat Peringatan : Penggunaan pada ibu hamil dan menyusui).

·      Gangguan hati berat.

2.10.3    GOLONGAN ANTI TROMBIN

1.    Unfractioned heparin

Kontra indikasi:

Hipersensitifitas terhadap heparin atau komponen lain pada sediaan, penderita hemophilia, trombositopenia, penyakit hati berat, dan penderita tuberculosis aktif.

Efek samping:

Sakit pada dada, sakit kepala, kedinginan, eksema, nekrosis kutan, peningkatan enzim SGPT dan SGOT, terjadinya ulserasi, dieresis yang dimulai 36-48 jam setelah terapi dimulai dan berlangsung selama 36-48 jam setelah terapi dihentikan, reaksi vasospatik yang menyebabkan jenaikan tekanan darah, nyeri dada dan parestesia, pendarahan, dan juga trombositopenia (jumlah trombosit yang terlalu rendah)

2.    Low molecular weight heparin

Efek samping:

1.    Pendarahan ringan dan berat.

2.    Reaksi anafilaktik dan Reaksi lain seperti vasokontriksi paru, gangguan fungsi ventrikel kiri, hipotensi sistemik dan netroporia sementara

3.    Reaksi hipersensitivitas antara lain berupa menggigil, demam, utikarie, atau syok anafilaksis. Pada penggunaan jangaka panajang dapat terjadi mialgia nyeri tulang dan osteoportosis.

Kontra indikasi:

1. Thrombosis permukaan tromboflebitis, hematoma permukaan.

2. Peningkatan kecenderugan perdarahan, lesi pembuluh darah, hipertensi berat,tukak lambung-usus, mimpi atau OP pada SSP, fungsi lumbal, nephrolithiasis,alkoholisme kronis, injeksi IM, endokarditis bakterial, abortus immines,trombositopenia

3.    Direct trombin inhibitor

Kontra indikasi:

Perdarahan, kelainan koagulasi, penyakit tromboelitik.

Efek samping:

Mual, muntah, pusing, perdarahan, hipotensi, dapat menyebabkan hemorrhage, gangguan ginjal yang berat.

2.11      Informasi Terbaru Obat Angina Pektoris

Kabar terakhir menunjukkan adanya obat baru untuk angina pectoris yaitu trimetazidine. Trimetazidin adalah garam 1-(2,3,4  trimethoxynenzyl) piperazin dihidroklorida yang memiliki efek anti iskemik tanpa menginduksi perubahan hemodinamik yang signifikan.  Trimetazidine adalah obat untuk angina pektoris, kadang-kadang disebut dengan nama merek Vastarel MR. Tiap tablet mengandung 35 mg trimetazidine. Trimetazidine adalah agen anti-iskemik (anti-angina pektoris) metabolik, yang meningkatkan penggunaan glukosa miokard melalui penghambatan metabolisme asam lemak (Josh, 2011).

Trimetazidine bekerja dengan menurunkan produksi laktat, mengurangi produksi kalsium, serta meningkatkan produksi ATP dengan konsumsi oksigen yang lebih sedikit.Dengan menjaga metabolisme energi dalam sel yang terkena hipoksia atau iskemia, trimetazidine mencegah penurunan kadar adenosin trifosfat dalam intrasel, dengan demikian memastikan berfungsinya pompa ion natrium dan aliran transmembran natrium-kalium, sambil menjaga homeostasis sel.Trimetazidine juga menghambat oksidasi asam lemak dalam pembuluh darah.Trimetazidine menghambat beta-oksidasi asam lemak dengan memblok rantai panjang 3-ketoacyl-CoA thiolase, yang meningkatkan oksidasi glukosa. Dalam sebuah sel iskemik, energi yang diperoleh selama oksidasi glukosa membutuhkan konsumsi oksigen lebih sedikit dibandingkan dengan oksigen yang dibutuhkan pada proses oksidasi-beta. Potensiasi oksidasi glukosa mengoptimalkan proses energi sel, sehingga menjaga metabolisme energi yang tepat selama iskemia. Dengan menjaga atau mempertahankan metabolisme energi dalam sel terkena hipoksia atau iskemia, trimetazidine mencegah penurunan kadar ATP intraseluler, sehingga memastikan berfungsinya pompa ionik dan transmembran arus natrium-kalium sekaligus mempertahankan homeostasis seluler (Josh, 2011).

Pengobatan dengan trimetazidin (1-[2,3,4-trimetoksibenzil] piperazin), digunakan secara luas untuk pengobatan angina pada pasien-pasien kardiak, meningkatkan viabilitas sel dalam responnya terhadap pemaparan dengan H2O2. Trimetazidine diindikasikan untuk penyakit jantung iskemik (angina pektoris, infark sequale) dan tidak dapat digunakan untuk pasien yang hipersensitivitas terhadap zat aktif atau salah satu eksipien yang digunakan, penyakit Parkinson, gejala parkinsonian, tremor, sindrom kaki gelisah, dan gangguan gerak lainnya yang terkait, gangguan ginjal berat (bersihan kreatinin <30ml/min) (Josh, 2011).

Trimetazidine juga dikenal untuk efek kardioprotektif nya sebagaimana ditegaskan dalam iskemia-reperfusi manusia. Obat bekerja pada pasien yang menjalani operasi bypass dengan penangkapan kardioplegik dan revaskularisasi arteri koroner perkutan. Studi menunjukkan bahwa modifikasi-release (MR) berupa obat ini, jika diambil dua kali sehari, adalah bioekuivalen untuk formulasi sebelumnya yang diambil tiga kali sehari (Hidayati, 2011).

Sementara itu, studi terkontrol dilakukan pada pasien angina menunjukkan bahwa trimetazidine meningkatkan cadangan aliran koroner, sehingga mengendalikan perubahan yang cepat dalam tekanan darah, secara signifikan mengurangi frekuensi serangan angina yang mengarah ke pengurangan penggunaan nitrat (Hidayati, 2011).

Untuk pasien diabetes dengan penyakit jantung koroner, trimetazidine membantu meningkatkan fungsi ventrikel kiri. Trimetazidine juga menunjukkan efektivitas dalam mengobati pasien dengan gagal jantung (Hidayati, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

 

Hidyati. 2011. Pendekatan Metabolik pada Penyakit Jantung Iskemik. Available online at http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-10-vol-xxxvii-2011/373-kegiatan/751-pendekatan-metabolik-pada-penyakit-jantung-iskemik [diakses pada tanggal 30 April 2013]

 

Anonim. 2012. Obat Digunakan Untuk Pengobatan Angina Pectoris. Tersedia onlinedi http://id.prmob.net/kejang-jantung/penyakit-jantung/penyakit-jantung-iskemik-1061722.html[ diakses tanggal 30 April 2013 ]