PBL ( PENURUNAN KESADARAN )

KASUS 1

PENURUNAN KESADARAN

Seorang laki – laki usia 23 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran. Pasien terlibat dalam kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik GCS 10, Tekanan Darah 80 / 50 mmHg, Denyut Nadi radialis tidak teraba, Denyut Nadi Brachialis 120 x/ menit, tampak tonjolan tulang dan perdarahan aktif pada regio femur dextra, akral teraba dingin.

STEP 1

1). GCS adalah skor untuk penilaian kesadaran

2). Denyut nadi radialis adalah pulsasi dari arteri radialis yang memperdarahi regio radilis

3). Denyut nadi brachialis adalah pulsasi dari a.brachialis yang memperdarahi regio brachialis

4). Regio Femur dextra : antara pelvis dan regio cruris dextra (kanan)

5). Akral : bagian distal dari ekstremitas

Keyword kasus

1). Penurunan kesadaran GCS 10

2). Tekanan Darah : 80 / 50 mmHg

3). Denyut Nadi Radialis tidak teraba

4). Denyut Nadi Brachialis 120 x/ menit

5). Perdarahan aktif pada regio femur dextra

6). Akral teraba dingin

STEP 2

1). Tanda – tanda penurunan kesadaran?

2). Klasifikasi penurunan kesadaran ?

3). Kenapa terjadi penurunan tekanan darah di denyut nadi brachialis  meningkat sedangkan nadi radialis tidak teraba?

4). Penanganan awal penurunan kesadaran?

5). Jenis – jenis syok?

6). Derajat syok!

7). Penyebab syok (patofisiologi)

8). Penanganan fraktur dan perdarahan

STEP 3

1).    -     GCS <15

-          Disorientasi

-          Takikardi

-          Hipotensi

-          Bradikardi akral dingin

-          Respirasi

-          Penurunan urin (oliguri)

-          Pucat (sianosis)

2).        Kualitatif         : Delirium, Apatis, Agitasi, comfuse

            Kuantitatif      : composmentis, somnolen, sopor, coma

            GCS                : Eye, Verbal, motorik

3).        Pendarahan ® penurunan volume darah ® penurunan venos retum/preload ® kompensasi jantung (takikardi ® mensuplai darah kebagian penting (kebagian central) ® perfusi darah keperifer berkurang ® nadi bracialis tidak teraba ® dingin.

4).        Primary           

            Resusitasi                    Jelaskan SB

            Secondary

5).        – hipovolemik : penurunan volume darah/pendarahan (syok preload)

            - kardiogenik   : ganguan di jantung (gagal memompa darah keseluruh tubuh)Gagal jantung

            - distributif

            - obstruktif

6). Lengkapi arti dinama penyakit

Derajat syok	Kelas I	Kelas II	Kelas III	Kelas IV
-          Darah hilang/cc	< 750	750 – 1500	1500 – 2000	>2000
-          Darah hilang %	< 15 %	15 – 30 %	30 – 40 %	>40%
-          Nadi	< 100	>100	>120	>140
-          Tekanan darah	N	N	¯	¯
-          Tekanan nadi	N	¯	¯	¯
-          Tes kapiler	N	+	+	+
-          Respirasi	14 – 20	20 – 30	30 – 40	>35
Urin	30 cc/ menit	20 – 30	5 – 15	Tidak ada
SSP	Sedikit cemas	Cemas	Sanagat cemas	Konfus + letargi
Cairan	kristaloid	Kristaloid	Kristaloid darah	Kristaloid + darah

7).                                                                Pendarahan

¯

Volume darah (Hipotensi)

¯

Preload / after load

¯

Kompensasi jantung (takikardi)

¯

Suplai darah ke bagian penting dulu (otak & central)

¯

Hipoperfusi jaringan

¯

-O2 ¯ ® Takipne

---Akral dingin

------Pucat sianosis

-----Gijal aktifkan angiotensin ¯ oliguria

-----Kematian sel & jaringan (terutama otak) ¯ meninggal

8). SB

STEP 4

STEP 5

1.    Jenis - jenis syok (arti & nama penyakit)?

2.    Penanganan awal penurunan kesadaran ?

3.    Penanganan fraktur & perdarahan?

STEP 6

STEP 7

1      Jenis - jenis syok

a). Syok hipovolemik            

kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat.

Etiologi

Perdarahan	Kehilangan plasma	Kehilangan cairan ekstrasel
-          Hematom subkapsula hati	-          Luka bakar luas	-          Muntah cromitus
-          Aneurisma aorta pecah	-          Pankreatitis	-          Dehidrasi
-          Perdarahan gastrointestinal	-          Deskuamasi kulit -          Sindrom Dumping	-          Diare -          Terapi diuretik yang sangat agresif -          Diabetes insipidus -          Insufisiensi adrenal

b).  Syok kardiogenik

Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, di dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfusi ventrikel kiri yang berat, tetapi dapat pula terjadi pada keadaan dimana fungsi ventrikel kiri cukup baik. Dengan menurunnya tekanan darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin yang mengakibatkan konstriksi arteri vena sistemik.

Etiologi

·         Miopati

·         Gangguan sirkulasi koroner

·         Aritmia

·         Infark miokardium

·         Gagal jantung kongesti

·         Hipertensi yang tidak terkendali dalamwaktu yang cukup lama

·         Jantung iskemik

c). Syok distributif

Syok distributif disebabkan oleh maldistribusi aliran darah karena adanya vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk perfusi jaringan. Vasodilatasi periper menimbulkan hipovolemia relatif . contoh klasik dari syok distributif adalah syok septik. Belum diketahui etiologinya.

Etiologi

-            Pacuan panas (heat stroke)

-            Anafilaksis ® reaksi alergi

-            Syok neurogenik Þ hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak diseluruh tubuh akibat kegagalan

-            Systemic inflamantory resoane syndrom (SIRS)

-            Trauma yang hebat

-            Kegagalan jantung, perdarahan, terbakar, infeksi berat, obstruksi intestinal

-            Anemia

-            Dehidrasi

d). Syok obstruktif

 diakibatkan oleh gangguan pengisian pada ventrikel kanan maupun kiri yang dalam keadaan berat bisa menyebabkan penurunan kardiak output. Hal ini bisa terjadi pada obstruksi vena cava, emboli pulmonal, pneumotorak, gangguan pericardium (tamponade jantung) berupa atrial myxoma.

2      PENANGANAN AWAL PENURUNAN KESADARAN

A.       Primary Survey (Primary Survey) and Resusitasi

pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyakit seperti Hepatitis dan AIDS.

Alat proteksi diri sebaiknya :

-       Sarung tangan

-       Kaca mata, terutama apabila penderita menyemburkan darah

-       Apron, melindungi pakaiansendiri

-       Sepatu

“Langkah pertama : memakai alat proteksi diri”

  Lakukan primari survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah :

a.    Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat)

b.    Breating dan ventilasi

c.     Circulation dengan kontrol perdarahan

d.   Disability : status neurologis dan nilai GCS

e.    Exposure/environmental : buka baju penderita tetapi cegah hipotermia

-       menjaga Airway dengan kontrol servikal

yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun harus di 

ingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilaakukan kontrol servikal.

Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :

-          Trauma kapitis, terauma apabila ada penurunan kesadaran

-          Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari clavikula

-          Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)

-          Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang).

Karena itu langkah selanjutnya  adalah :

Langkah kedua : proteksi sevikal

-          pertahankan posisi kepala

-          pasang kolar servikal dan

-          pasang di atas long spine board

lalu perhatian ditujukan kepada airway. Ajaklah penderita berbicara, apabila penderita dapat berbicara , apabila penderita dapat berbicara dengan jelas dan dengan kalimat panjang, maka untuk sementara dapat dianggap bahwa airway dan brething dalam keadaan baik. Juga kemungkinan penderita tidak syok, dan tidak ada kelainan neurologis, namun asumsi ini selalu lakukan dengan berhati - hati.

Langkah berikut : lakukan penilaian Airway

-       bila dapat berbicara jelas ® airway baik

-       bila ada gangguan airway ® perbaiki

sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan dengan sesak karena gangguan breating. Pada obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan yang berbunyi seperti, bunyi gurgling (bunyi kumur - kumur  karena adanya cairan), bunyi mengorok (snoring, karena pangkal lidah yang jatuh ke dorsal) ataupun stridor karena adanya penyempitan /oedem larings.

Lakukan penanganan sebagai berikut :

-       bila ada cairan, dilakukan suction

-       bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan chin lift atau jaw thrust disusul pemasangan pemasangan pipa orofaringeal atau nasofaringeal.

Pemasangan pipa orofaringeal (‘Guedel/Mayo’) jangan dilakukan apabila penderita masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut (masih ada gag reflek). Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus di ingat bahwa pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada kecurigaan fraktur basis kranii bagian depan, karena pipa dapat masuk ke rongga kranium.

Apabila penderita apnu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik memasang jalan nafas definitif (pipa dalam trakea). Jalan nafas definitif ini dapat melalui hidung (nasotrakeal) melalui mulut (orotrakeal) ataupun langsung melalui suatu kriko tiroidotomi.

Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat sulit. Sebagai contoh adalah penderita dengan trauma kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur basis kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain  adalah penderita kesadaran menurut yang gelisah dan gigi terkatup . betapapun sulitnya, tetapi merupakan tugas dokter yang menerima penderita itu untuk dapat menjaga jalan nafas dengan baik dan dalam waktu yang secepat mungkin.

Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi dari leher.

Ingat : gangguan airway adalah pembunuh tercepat.

b. Breating dan ventilasi

            Langkah berikut : Periksa brething dan atasi bila kurang baik

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh.

Tiga hal yang harus di lakukan dalam breathing :

-       Nilai apakah breathing baik (look, listen, fell)

-       Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

-       Selalu berikan Oksigen

Menilai pernafasan

Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang, tanpa ada kesan sesak, umumnya breathingnya baik.

Pernafasan yang baik adalah pernafasan yang :

-       Frekuensinya normal (dewasa rata-rata sekitar 20, anak 30, bayi 40)

-       Tidak ada gejala dan tanda sesak

-       Pada pemeriksaan fisik baik

Lakukan pemeriksaan dengan cara :

1      Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat apakah ada jejas, luka terbuka, dan ekpansi kedua paru

2      Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan bising nafas (jangan lupa sekaligus memeriksa jantung)

3      Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara (hipersonor) atau darah (dull) dalam rongga pleura.

Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat dan di temukan pada saat melakukan survai primer adalah :

-       Tension pneumothorax

-       Flail chest dengan kontusio paru

-       Pneumotoraks terbuka

-       Hematotoraks masif

Kelainan - kelainan di atas harus segera ditangani, untukmenghindari kematian.

Ventilasi tambahan

Apabila pernafasan tidak edekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah dengan memakai Bag-valve Mask (‘Ambu Bag’), ataupun memakai ventilator.

Oksigen

Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan 5-6 LPM)

c. Cirkulation dengan kontrol perdarahan

Langkah berikut : Periksa sirkulasi dengan memeriksa kulit akral dan nadi. Bila ada tanda syok : Atasi!

Perdarahan merupakan sebab utama keatian pasca-bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan dapat di rumah sakit.

Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita.

1.      Pengenalan syok

Ada dua pemeriksaan yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamika, yakni keadaan kulit akral dan nadi.

-       Keadaan kulit akral

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat serta dingin, merupakan tanda syok.

-       Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan iram. Pada syok nadi akan kecil dan cepat.

Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin ® syok!

Catatan mengenai tekanan darah :

Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan syok karena :

-       Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui.

-       Diperlukan kehilangan volum darah lebih dari 30% untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah yang signifkan.

2.      Kontrol pendarahan

Perdarahan dapat secara eksternal (terlihat) dan internal (tidak terlihat).  Perdarahan internal berasal dari :

-          Rongga toraks

-          Rongga abdomen

-          Fraktur pelvis

-          Fraktur tulang panjang

-          Jarang : perdarahan retro –peritoneal karena robekan vena kava/aorta atau perdarahan masif dari ginjal

Syok hemoragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan intra-kranial.

Pendarahan yang berat harus dikelola pada survai primer.

Perdarahan eksternal :

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka.

Jarang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan perdarahan luar. Turniket (tourniquet) jangan dipakai, karena apabila dipasang secara benar (diatas tekanan sistolik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari turniket. Pemakaian hemostat ( di klem ) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf dan pembuluh darah.

Perdarahan internal

Spalk / bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur pada ekstremtas.

Pneumatic anti shock garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sulit didapat. Sebagai gantinya dapat di pakaikan gurita sekitar pelvis.

Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang masif, dan tidak dapa diatasi dengan pemberiancairan intravena yang adekuat, menuntut diadakannya operasi segera untuk menghentikan perdarahan (resusitave laparo/thoracotomy)

3.      Perbaikan volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun menyediakan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan kristaloid 1 - 2 liter untuk mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.

Cairan kristaloid ini sebaiknya Ringer’s lactate. Walaupun NaCl fisiologi juga dapat dipakai. Cairan ini diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu keteter intravena yang besar (minimal ukuran 16). Dalam bahasa Jakarta/Jawa Barat “diguyur”, di jawa tengah/Jawa Timur dengan bahasa “grojo” dan di Sumatra Utara “cor”.

Cairan ini juga harus dihangatan untuk menghindari terjadinya hipotermia.

Cairan ini juga harus dihangatan apabila ingin menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.

Alur pikir pada penderita trauma yang mengalami syok :

Saat dikenalin syok (penderita trauma), harus dianggap sebagai syok hemoragik. Sambil dipasang infus, dilakukan penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (5 tempat: torax, abdomen, pelvis, tulang panjang, dan retoperitonial). Sambil mencari sumber perdarahan, dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Kemungkinan adalah :

a      Respon baik : setelah diuyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda perfusi baik (kulit menjadi hangat , nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik dsb). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti.

b     Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk syok lagi. Ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.

c      Respon tidak ada : apabila sama sekali tidak ada respon terhadap pemberian cairan, maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok non-hemoragik (paling sering kardiogenik)

d. disability : (defisit neurologis)

Perdarahan intra kranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patient who talks and dies), sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

1      GCS (Glasgow Coma Scale)

GCS adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal kesudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigennasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri.

Perubahan kesadaran akan dapat mengganggu airway serta breating yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.

Penurunan tingkat GCS yang lebih dari satu (2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

2      Pupil :

Nilai adakah perubahan pupil.

Pupil yang tidak sama besar (anisokori) kemungkinan menandakan adanya suatu lesi masa intra-kranial (perdarahan). Perlu diingat bahwa lesi biasanya (tidak selalu!) akan terjadi pada sisi pupil yang melebar.

3      Resusitasi :

Terhadap kelainan primernya di otak tidak banyak yang dapat dilakukan, namun tugas sangat penting dari dokter yang menerima penderita trauma kapitis di UGD adalah dengan menghindari cedera otak sekunder (secondery brain injuri). Yang harus dilakukan terapi dengan agresif adalah adanya hipovolemia, hipoksia,dan hiperkarbia untuk menghindari cedera otak sekunder tersebut.

            e. Exposure / kontrol lingkungan

Di rumah sakit penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk evaluasi kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. Setelah pakaian dibuka perhatikan terhadap injury / jejas pada tubuh penderita, dan harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruang cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. Apabila pada primary survey dicurigai ada perdarahan dari belakang tubuh maka dilakukan ‘log roll’ untuk mengetahui sumber perdarahan.

f. folley Catheter/kateter urin

pemakaian kater urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil sampel urin untuk pemerisaan urin rutin.

Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita.

Catatan : urin penderita dewasa ¹/₂cc/kgBB/jam, anak 1cc/kgBB/jam, bayi 2cc/kgBB/jam

Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan ruptur uretra yang ditandai oleh :

-       Adanya darah di lubang uretra bagian luar (OUE/Orifisium Uretra External)

-       Hematom di skotum

-       Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba

g. gastrik Tube/kateter lambung

kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi, pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan lambung. Bila lamina kribrosa patah (fraktur basis kranii anterior) atau diduga patah, keteter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.

3      PENANGANAN FRAKTUR DAN PERDARAHAN

A.      Periksa pain, palor, pulselessnes, parestesia, paralysis

B.       Pemasangan bidai

-       Lepaskan pakaian yang cidera

-       Periksa pulsasi dan sensorik bagian distal sebelum dan sesudah di bidai

-       Bila ekstremitas sangat bengkok dan nadi tidak teraba lakukan traksi ringan dan jika ada tahanan yang di teruskan dan pasang bidai pada posisi tersebut

-       Luka terbuka harus di tutup dengan kassa steril dan perdarahan di control dulu baru di bidai

-       Melewati 2 sendi

-       Pasang bantalan

-       Untuk fraktur terbuka jangan masukkan ujung tulang yang patah ke dalam lagi

-       Pasang bidai setela pasien di dtabilkan

-       Jika ragu tetap pasang bidai

FRAKTUR TERTUTUP

1.    Terapi konservatif

a       Proteksi

b       Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomoplit dan dengan kedudukan baik

c       Reposisi tertutup dan fiksasi gengan gips

d      Traksi, untuk reposisi secara perlahan

2.    Terapi operatif

a       Reposisi terbuka, fiksasi interna

b      Reposisi tertutup dengan control radiologis di ikuti fiksasi eksterna.

Tindakan pada fraktur terbuka harus di lakukan secepat mungkin. Penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi infeksi waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6 – 7 jam (golden period).

FRAKTUR TERBUKA

beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur tebuka:

1. obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan.
2. adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian.
3. berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.
4. segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik
5. ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya
6. stabilisasi fraktur.
7. biarkan luka tebuka antara 5-7 hari
8. lakukan bone graft autogenous secepatnya
9. rehabilitasi anggota gerak yang terkena

TAHAP-TAHAP PENGOBATAN FRAKTUR TERBUKA

1. Pembersihan luka

Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.

2. eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot dan fragmen2 yang lepas

3. pengobatan fraktur itu sendiri

fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.

4. penutupan kulit

apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.

5. pemberian antibiotic

pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi

6. pencegahan tetanus

semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia)

DAFTAR PUSTAKA

Brinker. 200. Review Of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company. hal 127- 

135.

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

hal 346-370

Pusponegoro,D,Aryono dr; Soedormo ,Suryadi.2011.Basic Trauma Life Support dan Basic

Cardiac Life support.Diklat yayasan Ambulans Gawat Darurat.118.Jakarta.Hal 53-61;71-72

Rasjad, Chairuddin. 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif 

Watampone. hal 332-334.

Sjamsuhidajat R, Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC. hal 840-841.