Kontusio paru

KONTUSIO PARU

A.    PENGERTIAN

Kontusio paru didefinisikan sebagai cedera fokal dengan edema, perdarahan alveolar dan interstisial. Ini adalah cedera yang paling umum yang berpotensi mematikan. Kegagalan pernafasan mungkin lambat dan berkembang dari waktu daripada yang terjadi seketika.

Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi  pada cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat.

B.     ANATOMI

Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam kantong yang di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan dan terapung di air. Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang menjorok ke atas mencapai bagian atas iga pertama.

Paru-paru kiri :

Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini membagi paru-paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu :

1.      lobus superior, bagian yang terletak di atas dan di depan fisura.

1.      lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di belakang dan di bawah fisura.

2.      Paru-paru kanan :

Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique (interlobularis primer) dan fisura transversal (interlobularis sekunder). Kedua fisura ini membagi paru-paru kanan menjadi tiga lobus, lobius atas, lobus tengah dan lobus bawah.

C.    ETIOLOGI

• Kecelakaan lalu lintas
• Trauma tumpul dengan fraktur Iga yg multipel
• Cedera ledakan atau gelombang kejut yang terkait dengan trauma penetrasi.
• organ yang paling rentan terhadap cedera ledakan adalah mereka yang mengandung gas, seperti paru-paru.
• Flail chest
• Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan edema parenkim
• Luka tembak

memar akibat penetrasi oleh sebuah proyektil bergerak cepat biasanya mengelilingi jalan sepanjang perjalanan jaringan yang di lalui oleh proyektil.

 D.    TANDA DAN GEJALA

• Takikardi
• Dyspnoe
• Bronchoorhea/ Sekresi bercampur darah
• Takipnea
• Hipoksia
• Perubahan Kesadaran
• Membutuhkan waktu untuk berkembang, dan sebanyak setengah dari kasus tidak menunjukkan gejala pada presentasi awal
• Dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma.
• Pada kasus berat, gejala dapat terjadi secepat tiga atau empat jam setelah trauma
• Hipoksemia
• Sianosis

E.     PATOFISIOLOGI

Gambar 2: Biasanya, oksigen dan karbon dioksida berdifusi melintasi membran kapiler dan alveolus dan ruang interstisial (kiri). Cairan mengganggu difusi ini, sehingga kurang darah beroksigen (kanan).

Kontusio Paru  menghasilkan   perdarahan dan kebocoran cairan ke dalam jaringan paru-paru, yang dapat menjadi kaku dan kehilangan elastisitas normal. Kandungan air dari paru-paru meningkat selama 72 jam pertama setelah cedera, berpotensi menyebabkan edema paru pada kasus yang lebih serius [19]. Sebagai hasil dari ini dan proses patologis lainnya, memar paru berkembang dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan hipoksia.
Perdarahan dan edema, robeknya parenkim paru menyebabkan  cairan kapiler bocor ke dalam jaringan di sekitarnya. [32] Membran antara alveoli dan kapiler robek;. Kerusakan membran kapiler-alveolar dan pembuluh darah kecil menyebabkan darah dan cairan bocor ke dalam alveoli dan ruang interstisial ( ruang sekitar sel) dari paru-paru [11] Dengan trauma yang lebih parah, ada sejumlah besar edema, perdarahan, dan robeknya alveoli. [16] memar paru ditandai oleh microhemorrhages (pendarahan kecil) yang terjadi ketika alveoli yang traumatis dipisahkan dari struktur saluran napas dan pembuluh darah. [23] Darah awalnya terkumpul dalam ruang interstisial, dan kemudian edema terjadi oleh satu atau dua jam setelah cedera. [29] Sebuah area perdarahan di paru-paru yang mengalami trauma, umumnya dikelilingi oleh daerah edema. [23] Dalam pertukaran gas yang normal, karbon dioksida berdifusi melintasi endotelium dari kapiler, ruang interstisial, dan di seluruh epitel alveolar, oksigen berdifusi ke arah lain. Akumulasi cairan mengganggu pertukaran gas, [33] dan dapat menyebabkan alveoli terisi dengan protein dan robek karena edema dan perdarahan. [23] Semakin besar daerah cedera, kompromi pernafasan lebih parah, menyebabkan
konsolidasi.
Memar paru dapat menyebabkan bagian paru-paru untuk mengkonsolidasikan, alveoli kolaps, dan atelektasis (kolaps paru parsial atau total) terjadi. [34] Konsolidasi terjadi ketika bagian dari paru-paru yang biasanya diisi dengan udara digantkan  dengan bahan dari kondisi patologis, seperti darah. [35] Selama periode jam pertama setelah cedera, alveoli di menebal daerah luka dan dapat menjadi konsolidasi. [23] Sebuah penurunan jumlah surfaktan yang dihasilkan juga berkontribusi pada rusaknya dan konsolidasi alveoli, [15] inaktivasi surfaktan meningkatkan tegangan permukaan paru. [30] Mengurangi produksi surfaktan juga dapat terjadi di sekitar jaringan yang awalnya tidak terluka [25].
Radang paru-paru, yang dapat terjadi ketika komponen darah memasuki jaringan karena memar, juga bisa menyebabkan bagian dari paru-paru rusak. Makrofag, neutrofil, dan sel-sel inflamasi lainnya dan komponen darah bisa memasuki jaringan paru-paru dan melepaskan faktor-faktor yang menyebabkan peradangan, meningkatkan kemungkinan kegagalan pernapasan. [36] Sebagai tanggapan terhadap peradangan, kelebihan lendir diproduksi, berpotensi memasukkan bagian dari paru-paru dan menyebabkan rusaknya paru-paru [23]. Bahkan ketika hanya satu sisi dada yang terluka, radang juga dapat mempengaruhi paru-paru lainnya. [36] akibat terluka jaringan paru-paru dapat menyebabkan edema, penebalan septa dari alveoli, dan perubahan lainnya. [37] Jika peradangan ini cukup parah, dapat menyebabkan disfungsi paru-paru seperti yang terlihat pada sindrom distres pernapasan akut.

Ventilasi/perfusi mengalami mismatch, biasanya rasio ventilasi perfusi adalah sekitar satu banding satu. Volume udara yang masuk alveoli (ventilasi) adalah sama dengan darah dalam kapiler di sekitar  perfusi.[39] Rasio ini menurun pada kontusio paru,  alveoli terisi cairan, tidak dapat terisi dengan udara, oksigen tidak sepenuhnya berikat hemoglobin, dan darah meninggalkan paru-paru tanpa sepenuhnya mengandung oksigen [40] Kurangnya inflasi paru-paru,  hasil dari ventilasi mekanis tidak memadai atau yang terkait, cedera seperti flail chest, juga dapat berkontribusi untuk ketidakcocokan ventilasi / perfusi. [30] Sebagai ketidakcocokan antara ventilasi dan perfusi , saturasi oksigen darah berkurang. [40] Vasokonstriksi pada hipoksik paru, di mana pembuluh darah di dekat  alveoli yang hipoksia mengerut (diameter menyempit) sebagai respons terhadap kadar oksigen rendah, dapat terjadi pada kontusio paru [26]. Para resistensi vaskular meningkat di bagian  paru-paru yang memar, yang mengarah pada penurunan jumlah darah yang mengalir ke dalamnya, [37 ] mengarahkan darah ke daerah yang lebih baik-berventilasi [26] Meskipun, mengurangi aliran darah ke alveoli tak mendapat udara adalah cara untuk mengimbangi kenyataan bahwa darah yang lewat tak mendapat udara, alveoli tidak teroksigenasi, [26] yang oksigenasi darah tetap lebih rendah dari normal. [39] Jika sudah parah cukup, hipoksemia yang dihasilkan dari cairan dalam alveoli tidak dapat dikoreksi hanya dengan memberikan oksigen tambahan, masalah ini adalah penyebab sebagian besar kematian yang diakibatkan trauma [40].

F.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium  → Analisa Gas Darah(AGD):  → cukup oksigen dan karbon dioksida yang berlebihan.  Namun kadar gas mungkin tidak menunjukkan kelainan pada awal perjalanan luka memar paru.

2. RO thorak

Menunjukkan memar paru yang berhubungan dengan patah tulang rusuk dan emfisema subkutan. Ro thoraks menunjukkan gambaran  Infiltrat, tanda infiltrat kadang tidak muncul dalam 12-24 jam.

1.     3. CT Scan  

Akan menunjukkkan gambaran kontusio lebih awal.

4. USG 

Menunjukkan memar paru awal, pada saat ini tidak terlihat pada radiografi. Sindrom interstisial dinyatakan dengan garis putih vertikal, “B-Line”.

G.   PENATALAKSANAAN

Tidak ada perawatan yang dikenal untuk mempercepat penyembuhan luka memar paru;. Perawatan utama adalah mendukung upaya yang dilakukan untuk menemukan luka memar yang menyertai, [19] untuk mencegah cedera tambahan, dan untuk memberikan perawatan suportif sambil menunggu luka memar pada tahap prosespenyembuhan.  Pemantauan, termasuk melacak keseimbangan cairan, fungsi pernapasan, dan saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximetry juga diperlukan untuk monitor kondisi pasien. [53] Monitoring untuk komplikasi seperti sindrom gangguan pneumonia dan pernapasan akut yang sangat penting [54]. Pengobatan bertujuan untuk mencegah kegagalan pernapasan dan untuk memastikan oksigenasi darah yang memadai. [15] [22] oksigen tambahan dapat diberikan dan mungkin dihangatkan dan dilembabkan. [40] Ketika  tidak merespon maka  tindakan lainnya dalam perawatan harus dilakukan, seperti  oksigenasi membran extracorporeal dapat digunakan, memompa darah dari tubuh ke mesin yang oxygenates dan menghilangkan karbon dioksida sebelum memompa kembali masuk.

• Penatalaksanaan Utama: Patency Air way, Oksigenasi adekuat, kontrol nyeri
• Perawatan utama: menemukan luka memar yang menyertai, mencegah cedera tambahan, dan memberikan perawatan suportif sambil menunggu luka memar paru sembuh.
• Penatalaksanaan pada kontusio ringan

-        Nebulisasi

-        Postural drainase

-        Fisio terapi dada

-        Suctioning

-        NyeriàAnastesi Spinal, Opioid

-        Oksigenasi 24-36 Jam pertama

-        Antibiotik

• Penatalaksanaan pada kontusio sedang

-        Intubasi

-        Ventilator PEP

-        Deuretik

-        NGT

-        Cek Kultur

• Penatalaksanaan pada kontusio berat

-        Penaganan Agresif Intubasi Endotracheal

-        Ventilator

-        Deuretik

-        Anti mikrobal

-        Pembatasan cairan

Ventilasi

Ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika memar paru menyebabkan oksigenasi yang tidak memadai. Ventilasi tekanan positif, di mana udara dipaksa masuk ke dalam paru-paru, diperlukan bila oksigenasi secara signifikan terganggu.

Noninvasif ventilasi(NIV),  continuous positive airway pressure (CPAP) dan (BiPAP), dapat digunakan untuk meningkatkan oksigenasi dan mengobati atelektasis. [38] Dengan NIV, udara ditiupkan ke dalam saluran udara pada tekanan ditentukan melalui masker dipasang erat  menghadap kearah nasal.

Dalam BiPAP perubahan tekanan antara menghirup dan menghembuskan napas, sedangkan pada CPAP tekanan adalah sama. [38]

Ventilasi noninvasif memiliki keunggulan dibandingkan metode invasif karena tidak membawa risiko infeksi karena intubasi, selain itu dapat menyebabkan kemungkinan batuk, menelan, dan berbicara [38] Namun, teknik ini dapat menyebabkan komplikasi, mungkin udara masuk ke dalam perut atau menyebabkan aspirasi isi lambung, terutama ketika tingkat kesadaran menurun [4]

Orang dengan tanda-tanda pernapasan tidak memadai atau oksigenasi mungkin perlu diintubasi  dan ventilasi mekanik. [12] Ventilasi mekanis bertujuan untuk mengurangi edema paru dan meningkatkan oksigenasi.[26] Ventilasi dapat membuka kembali alveoli yang kolaps, tetapi berbahaya  apabila tekanan yang berlebih tidak terkontrol atau ventilasi tekanan positif juga dapat merusak paru-paru dengan overinflating .[56] Intubasi biasanya disediakan untuk ketika masalah pernafasan terjadi,[7] tetapi kebanyakan kontusio paru signifikan memang membutuhkan intubasi, dan hal itu dapat dilakukan pada awal mengantisipasi kebutuhan ini.[4] Orang dengan memar paru yang terutama cenderung membutuhkan ventilasi termasuk orang-orang dengan penyakit paru-paru yang  sebelum parah atau masalah ginjal, pada orang tua, pada kasus dengan penurunan tingkat kesadaran,  mereka dengan oksigen darah yang rendah atau tingkat karbon dioksida yang tinggi, dan mereka yang akan dioperasi dan membutuhkan anestesi.
Memar paru atau komplikasinya seperti sindrom gangguan pernapasan akut dapat menyebabkan paru-paru kehilangan keelastisan(kaku), sehingga tekanan yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk memberikan jumlah normal udara [4] dan oksigenat darah secara dengan tekanan dapat memadai [32]. Positif akhir ekspirasi (PEEP), yang memberikan udara pada tekanan yang diberikan pada akhir siklus ekspirasi, dapat mengurangi edema dan menjaga alveoli dari kolaps. [13] PEEP dianggap perlu dengan ventilasi mekanis, namun jika tekanan terlalu besar itu dapat memperluas ukuran memar[16] dan melukai paru-paru. [38] Ketika keelastisan paru-paru berkurang  berbeda secara signifikan dari yang terluka, paru-paru dapat berventilasi secara independen dengan dua ventilator dalam rangka untuk memberikan udara pada tekanan yang berbeda, ini membantu menghindari cedera akibat overinflation sambil memberikan ventilasi yang memadai.

Terapicairan
Administrasi terapi cairan pada individu dengan kontusio paru adalah kontroversial. Cairan yang berlebihan dalam sistem peredaran darah (hipervolemia) dapat memperburuk hipoksia karena dapat menyebabkan kebocoran cairan dari kapiler yang terluka (edema paru), yang lebih permeabel dari biasanya. Namun, pada volume darah yang rendah (hipovolemia) yang dihasilkan dari cairan yang tidak mencukupi memiliki dampak yang lebih buruk, berpotensi menyebabkan syok hipovolemik, karena orang-orang yang telah kehilangan sejumlah besar darah, cairan resusitasi sangat  diperlukan. Banyak. bukti yang mendukung gagasan bahwa cairan harus dikurangi dari orang-orang dengan luka memar paru, berasal dari studi hewan, tidak uji klinis dengan manusia, penelitian pada manusia telah memiliki temuan yang bertentangan mengenai apakah resusitasi cairan memperburuk kondisi. Bagi orang yang memang membutuhkan sejumlah besar cairan intravena, kateter dapat ditempatkan dalam arteri pulmonalis untuk mengukur tekanan di dalamnya [6]. Mengukur tekanan arteri pulmonalis memungkinkan dokter untuk memberikan cairan yang cukup untuk mencegah shok tanpa memperburuk edema. Diuretik, obat-obatan yang meningkatkan urin untuk mengurangi cairan yang berlebihan dalam sistem, dapat digunakan ketika overload cairan tidak terjadi. Furosemid, diuretik yang digunakan dalam pengobatan luka memar paru, juga melemaskan otot polos dalam pembuluh darah paru-paru, sehingga mengurangi resistensi vena paru-paru dan mengurangi tekanan di kapiler paru.

Terapi Pendukung

Mempertahankan sekresi di saluran udara dapat memperburuk hipoksia dan menyebabkan infeksi [4]. Dengan demikian, merupakan bagian penting dari perawatan adalah toilet paru, penggunaan suction, bernapas dalam, batuk, dan metode lain untuk menghapus materi seperti lendir dan darah dari saluran udara.

 Terapi fisik dada, membuat penggunaan teknik seperti latihan pernapasan, stimulasi batuk, pengisapan, perkusi, gerakan, getaran, dan drainase untuk membersihkan sekresi paru-paru, meningkatkan oksigenasi, dan memperluas bagian yang kolaps bagian dari paru-paru Orang dengan memar paru, terutama mereka yang tidak merespon dengan baik untuk perawatan lainnya, dapat diposisikan dengan paru-paru terluka lebih rendah dari yang terluka untuk meningkatkan oksigenasi. Toilet paru yang tidak memadai dapat menyebabkan pneumonia. Orang yang  terkena infeksi diberikan antibiotik. [16] Belum ada studi menunjukkan manfaat dari penggunaan antibiotik sebagai tindakan pencegahan sebelum infeksi terjadi, meskipun beberapa dokter menganjurkan penggunaan antibiotik profilaksis bahkan tanpa bukti ilmiah manfaat nya [13]. Namun, ini dapat menyebabkan perkembangan strain resisten antibiotik bakteri, sehingga pemberian antibiotik dengan kebutuhan yang jelas biasanya dianjurkan. [19] Untuk orang-orang yang berisiko sangat tinggi infeksi berkembang, dahak dapat dikultur untuk menguji keberadaan infeksi-bakteri penyebab. Mengontrol rasa sakit adalah cara lain untuk memfasilitasi pengurangan sekresi. Sebuah cedera dinding dada bisa membuat batuk menyakitkan, meningkatkan kemungkinan bahwa sekresi akan menumpuk di saluran udara . Luka dada juga berkontribusi terhadap hipoventilasi (pernapasan tidak memadai) karena gerakan dinding dada yang terlibat dalam pernapasan memadai menyakitkan. Keterbatasan ekspansi dada dapat menyebabkan atelektasis, lebih lanjut mengurangi oksigenasi dari darah Analgesik (obat nyeri) dapat diberikan untuk mengurangi rasa sakit. [12] Injeksi anestesi ke saraf di dinding dada, yang disebut blokade saraf, pendekatan lain untuk manajemen nyeri, ini tidak menekan pusat respirasi [30].

H.    KOMPLIKASI

• Memar paru dapat mengakibatkan kegagalan pernafasan, sekitar setengah dari kasus terjadi dalam beberapa jam dari trauma awal.
• Komplikasi lainnya, termasuk infeksi akut dan sindrom gangguan pernapasan (ARDS). Sekitar 50% pasien dengan ARDS memar paru, dan 80% pasien dengan kontusio paru melibatkan lebih dari 20% dari volume paru-paru.
• Orang tua dan mereka yang punya penyakit hati, paru-paru, atau penyakit ginjal sebelum cedera lebih mungkin untuk tinggal lebih lama di rumah sakit dan memiliki komplikasi dari cedera. Komplikasi terjadi pada 55% orang dengan jantung atau penyakit paru-paru dan 13% dari mereka tanpa penyakit tertentu dengan memar paru saja, 17% mengembangkan ARDS, sementara 78% orang dengan setidaknya dua cedera tambahan mengembangkan kondisi.
• Pneumonia, komplikasi lain potensial, berkembang pada sebanyak 20% dari orang dengan memar paru.

I.       EPIDEMIOLOGI

• Kontusio paru terjadi pada sekitar 20% dari pasien trauma tumpul dengan Skor Keparahan Cedera lebih dari 15, dan itu adalah cedera dada yang paling umum pada anak-anak. Berkisar kematian dilaporkan dari 10 sampai 25%, dan 40-60% dari pasien akan memerlukan ventilasi mekanis. Komplikasi luka memar paru ARDS, seperti yang disebutkan, dan kegagalan pernafasan, atelektasis dan pneumonia.
• Memar paru ditemukan pada 30-75% kasus yang parah cedera dada, sehingga cedera serius yang paling umum terjadi dalam hubungan dengan trauma toraks. Dari orang yang memiliki beberapa cedera dengan skor keparahan cedera lebih dari 15., Paru memar terjadi pada sekitar 17% .
• Tingkat kematian memar paru diperkirakan berkisar dari 14. – 40%, tergantung pada tingkat keparahan luka memar itu sendiri dan pada cedera yang berhubungan. Ketika memar kecil, mereka biasanya tidak meningkatkan kemungkinan kematian atau hasil yang buruk untuk orang-orang dengan trauma tumpul dada;. Namun, peluang ini meningkat dengan ukuran memar pada.  Satu studi menemukan bahwa 35% orang dengan luka yang signifikan multiple termasuk mati memar paru [16] Dalam studi lain,. 11% orang dengan memar paru saja meninggal, sedangkan jumlah naik menjadi 22%. pada mereka dengan cedera tambahan.
• Hal ini sulit untuk menentukan tingkat kematian (mortalitas) karena memar paru jarang terjadi dengan sendirinya. Biasanya, kematian orang dengan hasil memar paru dari cedera lainnya, cedera otak traumatis umum.

J.      PROGNOSA

CT scan ini, diambil 22 hari setelah memar paru dengan trauma dada besar, menunjukkan bahwa memar telah membaik

Memar biasanya sembuh sendiri   tanpa menyebabkan komplikasi permanen.[1] Namun juga mungkin memiliki efek jangka panjang pada fungsi pernafasan berupa nyeri. Kebanyakan memar paru  membaik dalam lima sampai tujuh hari setelah cedera. Tanda yang  terdeteksi dengan radiografi biasanya hilang dalam 10 hari setelah cedera. Apabila tidak kondisi lain, seperti pneumonia. Penyakit paru-paru kronis berkorelasi dengan ukuran memar dan dapat mengganggu dengan kemampuan individu untuk kembali bekerja. Fibrosis paru-paru dapat terjadi, mengakibatkan dispnea (sesak napas), oksigenasi darah rendah, dan mengurangi kapasitas residual fungsional selama enam tahun setelah cedera. [37] Sebagai akhir sebagai empat tahun pasca-cedera, penurunan kapasitas residual fungsional telah ditemukan pada pasien yang mengalami kontusio paru yang parah. Selama enam bulan setelah memar paru, hingga 90% dari orang menderita kesulitan bernafas dalam beberapa. kasus, mengalami dispnea yang menetap selama periode tertentu.Kontusio paru  juga dapat secara permanen mengurangi keelastisan paru-paru.

Memar biasanya sembuh sendiri paru  tanpa menyebabkan komplikasi permanen. Namun juga mungkin memiliki efek jangka panjang pada fungsi pernafasan sakit. Kebanyakan memar menyelesaikan dalam lima sampai tujuh hari setelah cedera. Tanda terdeteksi dengan radiografi biasanya hilang dalam 10 hari setelah cedera ketika mereka tidak, kondisi lain, seperti pneumonia, adalah penyebab kemungkinan. Penyakit paru-paru kronis berkorelasi dengan ukuran memar dan dapat mengganggu dengan individu kemampuan untuk kembali bekerja. Fibrosis paru-paru dapat terjadi, mengakibatkan dispnea (sesak napas), oksigenasi darah rendah, dan mengurangi kapasitas residual fungsional selama enam tahun setelah cedera. Sebagai akhir sebagai empat tahun pasca-cedera, penurunan kapasitas residual fungsional telah ditemukan pada pasien yang paling memar paru dipelajari. Selama enam bulan setelah memar paru, hingga 90% dari orang menderita kesulitan bernafas dalam beberapa. kasus, dispnea tetap selama periode tertentu  memar juga dapat secara permanen mengurangi kepatuhan paru-paru.